江 平，譚曉燕，陳小平

（杭州整形醫(yī)院，浙江杭州 310014）

顴弓肥大可致顴突過高和顴弓過寬，造成面中部寬大，形成三角形面型［1］，一般分為真性肥大、假性肥大、混合性肥大3型［2］。隨著生活水平、大眾審美意識的提高和整形美容技術的進步，要求手術矯正臉型且手術切口在口內(nèi)者日趨增多。真性顴弓肥大行顴弓縮小術可獲得理想效果，假性顴弓肥大則需行顳、頰部充填整復術。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口內(nèi)行顴弓縮小術可避免因手術瘢痕而影響面部容貌。2008年10月至2011年10月，本院對48例真性顴弓肥大者用內(nèi)鏡截骨技術［3］行顴弓縮小手術，獲得滿意的美容效果，現(xiàn)將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，均為女性；年齡21～32歲，平均年齡24.2歲；求術者完全出于美容目的，要求改變面中部輪廓，并無嚴重面型畸型，但顴間距過寬。

1.2 手術方法 在靜脈麻醉快速誘導下，經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉，切口下用利多卡因（含腎上腺素）作局部膨脹法浸潤麻醉，以減少術中出血和利于手術操作［4］；口內(nèi)自尖牙窩向第2磨牙區(qū)作前庭溝黏骨膜切口，向上分離暴露出顴弓，在內(nèi)鏡下，顴弓前端行L型［5］截骨法截骨，截除2～5mm肥大骨片，顴骨后端人工青枝骨折，將顴弓向內(nèi)、向下推進，用內(nèi)鏡檢查顴弓骨折是否確切，截骨線上是否還存在骨連接，調(diào)整降低的顴骨是否符合要求（根據(jù)術前的數(shù)字化設計圖），然后用微型鈦板在眶外下側(cè)及顴骨體作堅強內(nèi)固定；用慶大霉素等滲鹽水沖洗創(chuàng)腔，吸凈骨屑，留置負壓引流管，縫合黏骨膜，關閉手術切口；用專用彈性頭套加壓包扎。

1.3 結(jié)果 48例內(nèi)鏡輔助顴弓縮小術術中手術視野良好，出血量＜30ml，手術時間2h左右，術后7～10d拆線。術后隨訪6～12月，無1例發(fā)生術后并發(fā)癥，且均對術后面中部容貌改善滿意。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1d巡回護士到病房了解求術者實驗室檢查、頭顱定位或頭顱螺旋CT、胸部X線檢查、面部數(shù)字化攝影及心理測試結(jié)果；求術者對自身容貌要求很高［6］，因此充分了解求術者的心理狀態(tài)、職業(yè)、手術動機、審美意識以及對手術效果的要求，采用圖譜、實例照片介紹手術入路、過程以及術后恢復情況，展示美容效果，同時對手術的缺點也要詳細介紹，使求術者對手術方式、術中及術后配合的要求充分了解，正確認識手術效果并增強自信心，減輕心理壓力；檢查口腔黏膜有無破潰、紅腫及有無齲齒，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生，經(jīng)抗炎治療、治愈后方可手術；囑求術者術前1～3d進食后、睡前及術前30min用復方氯乙定漱口液漱口。本組求術者術前口腔檢查45例無異常情況且遵醫(yī)囑行漱口，如期手術，3例口腔黏膜紅腫、破潰，經(jīng)抗炎治療治愈后擇期手術；通過術前溝通，求術者均能正確對待手術后效果且能積極配合治療。

2.1.2 器械準備 準備DYONICS關節(jié)內(nèi)鏡、HD 900高分辨數(shù)字攝像系統(tǒng)及影像訊號控制冷光源、SONY PVM－14L4彩色監(jiān)視器、內(nèi)鏡手術配套剝離器、切割剪、高頻電刀、高速渦輪氣鉆及鉆頭。檢查內(nèi)鏡及監(jiān)視器性能是否正常，內(nèi)鏡置于2%戊二醛消毒液浸泡10h，內(nèi)鏡附件采用壓力蒸汽滅菌。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 安置求術者仰臥位，用體位墊抬高肩部，以利頭部后仰便于置鏡和手術操作；用金霉素眼膏涂眼使上下眼瞼充分閉合，將一次性透明敷貼粘貼在眼部周圍，防止消毒液入眼，保護眼睛；用留置針建立靜脈通道，連接三通管，保證術中輸液及麻醉給藥，術中注意保持輸液管道通暢，密切觀察生命體征及脈搏氧飽和度變化、靜脈輸液滴速，根據(jù)血壓、脈搏變化隨時調(diào)節(jié)輸液速度；貼電極片時，注意保暖，減少不必要的裸露；麻醉誘導成功后，協(xié)助麻醉師經(jīng)鼻腔插管，用透明膠布妥善固定氣管導管；將攝像監(jiān)視系統(tǒng)放置在醫(yī)生最方便看到的位置，連接各種電源，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡亮度及對比度、電刀和電凝器輸出功率、腳踏開關位置等，在彩色監(jiān)視器下，根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)光亮度、清晰度，使內(nèi)鏡完全清楚顯示整個手術視野。本組求術者術中生命體征均平穩(wěn)，無意外情況發(fā)生。

2.2.2 器械護士配合 提前20min洗手，檢查手術特殊器械的功能以及完整性，并與巡回護士共同清點手術器械和材料，如棉球、紗條、鋸片、磨頭、鈦板、鈦釘、縫針等，根據(jù)手術順序擺放手術器械；用無菌蒸餾水反復沖洗內(nèi)鏡，杜絕戊二醛殘留，并與其他器械分開放置，光導線予無角度環(huán)繞放置，避免折疊、扭曲；協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，鋪好口腔皮膚保護膜，醫(yī)生確定口腔入路，傳遞11號手術刀開始手術，依次傳遞各種分離器，待工作通道建立后，協(xié)助醫(yī)生安裝內(nèi)鏡，調(diào)整焦距及視野方向；因手術均在工作通道管內(nèi)操作，術野小、術腔深，手術難度大，清晰的視野是內(nèi)鏡手術順利進行的前提［7］，為此，備好溫鹽水，擦拭鏡頭去霧，及時傳遞電刀及電凝止血，及時遞吸引器吸去術野內(nèi)血水；醫(yī)生在內(nèi)鏡下依解剖層次分離暴露顴弓后，遞來復鋸給醫(yī)生行“L”型截骨，使顴弓轉(zhuǎn)位，縮小肥大的顴弓，將醫(yī)生截下的骨片拼接完整，并用鋼尺測量骨片的長、寬、高；協(xié)助醫(yī)生檢查、磨平調(diào)整降低的顴骨后，遞微型鈦板、鈦釘給醫(yī)生，固定眶外下側(cè)及顴骨體，最后用慶大霉素等滲鹽水沖洗創(chuàng)腔，遞負壓引流管置入創(chuàng)腔內(nèi)，縫合黏骨膜關閉切口；用專用彈性頭套加壓包扎。

2.3 術后處置

2.3.1 求術者處置 手術結(jié)束后巡回護士協(xié)助麻醉師拔除鼻腔內(nèi)插管，待生命體征平穩(wěn)后整理求術者衣服，并擦凈口面部消毒液痕跡和殘留血跡，保持整潔容貌，注意保暖，協(xié)同麻醉師將求術者安全地送回病房。

2.3.2 內(nèi)鏡及器械清洗保養(yǎng) 內(nèi)鏡為精密、貴重儀器，清洗時避免碰撞、損壞；光導線應予無角度環(huán)繞放置，各種視角內(nèi)鏡及攝像鏡頭用蒸餾水沖洗后再用專用紙擦拭，嚴禁接觸油污或磨擦；乙型肝炎表面抗原陽性者用過的器械用2%戊二醛液浸泡消毒30min后用流水沖洗，內(nèi)鏡附件用酶清洗液浸泡20min后再用流水刷洗，烘干上油備用，專用手術器械須打開各關節(jié)及管道，浸泡于酶清洗劑中3～5min，并對器械池、槽等縫隙中的組織殘余物認真刷洗，取出后用流水沖洗再擦干，檢查各種部件的完整、靈活性，上油防銹，存放固定處待用。登記使用記錄。

3 小 結(jié)

顴弓縮小術屬美容整形術，受術者對手術美容效果有較高的期待，術前利用圖譜講解手術效果和手術經(jīng)過，使其正確對待手術及術后效果；巡回護士合理擺放體位，既要保證手術野的顯露，又要保證受術者的舒適安全，防止發(fā)生損傷及電灼傷；器械護士了解手術部位解剖，掌握各組織及毗鄰關系，辨別鏡下方位，熟悉醫(yī)生對手術的特殊要求，熟知各種器械特點和使用方法，手術過程注意力集中，熟練、主動、快速、準確遞送器械。精心的術前準備，規(guī)范的術中管理，默契的醫(yī)護配合，是手術成功的關鍵。

［1］陳小平，林金德，王昕.顴骨復合體肥大的治療現(xiàn)狀與進展［J］.中國美容整形外科雜志，2010，21（10）：629－631.

［2］Uhm KI，Lew JM.Prominent zygoma in orientals：classification and treatment［J］.Ann Plast Surg，1991，26（2）：164－170.

［3］陳小平，林潔，楊甄宇，等.內(nèi)鏡輔助面部輪廓改形術［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（11）：1000－1001，1010.

［4］王煒.整形外科學［M］.杭州：浙江科學技術出版社，1999：9.

［5］Kim YH，Seul JH.Reduction malarplasty through an intraoral incision：a new method［J］.Plast Reconstr Surg，2000，（106）：1514－1519.

［6］繆英，陳小平，顧偉平.內(nèi)鏡下方型臉改型術的圍手術期護理［J］.護理與康復，2007，6（12）：876－817.

［7］邵亞娟，張池明.小切口內(nèi)鏡輔助顴骨骨折復位內(nèi)固定的手術配合［J］.護理與康復，2009，8（7）：613－614.