李玉 吳婷婷 王嬌

（第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，重慶 400037）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病[1]。好發(fā)部位為下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。我科2010年1月開始在應(yīng)用機械性預(yù)防措施（彈力襪、肢體氣壓治療、早期功能鍛煉）的基礎(chǔ)上結(jié)合利伐沙班的規(guī)范使用，取得明顯效果?，F(xiàn)將我院2010年1月～2011年5月對收治的472例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護理總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共427例，男性183例，女性244例。其中單側(cè)355例，雙側(cè)72例。其中最大年齡95歲，最小年齡21歲，平均年齡62歲。

1.2 方法 梯度壓力彈力襪的運用?；颊叻祷夭》矿w位擺好后，立即予患肢穿醫(yī)療梯度壓力彈力襪，選擇大小合適的梯度壓力彈力襪，穿的位置結(jié)束在患者大腿根部，松緊適宜，時間為35d。每日檢查松緊，位置是否正確，及時調(diào)節(jié)保持壓力有效，避免皺褶壓傷局部皮膚引起壓瘡或者局部缺血性壞死。同時做好患者及家屬的健康宣教，重視患者主訴，出現(xiàn)局部疼痛，腫脹等不適及時報告并處理。梯度壓力彈力襪穿好后即應(yīng)用間歇充氣加壓治療儀（IPC），壓力腿套的型號在術(shù)前測量下肢周徑確定?；颊呷∑脚P位，用壓力腿套包裹雙下肢，松緊適中。檢查套管與主機及腿套的連接是否緊密，套管有無打折、扭曲，備好后，連接電源，機器顯示屏顯示“45”，表示機器充氣末腿套壓力達45mmHg。開始時緩慢向腿套腳踝部充氣，充滿后壓力達45mmHg保持不變，逐次至小腿、大腿。通過腿套“擠壓”過程后，將迫使血液流出下肢，然后腿套三個部位同時放氣，血液回流入下肢。片刻，再次充氣，周而復(fù)始。遵醫(yī)囑6h使用1次，1～2h／次?；颊呦碌鼗顒雍蠼Y(jié)束治療。主動足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動包括足踝的屈、內(nèi)翻、伸及外翻；被動足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動是由康復(fù)師或家屬左手固定術(shù)后肢體的踝部，右手握其前足并做相應(yīng)活動，即足踝的屈、內(nèi)翻、伸及外翻。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后麻醉作用消失前，或術(shù)后疼痛較重，患者體力較差，此時可采用踝關(guān)節(jié)被動環(huán)轉(zhuǎn)運動輔助改善下肢靜脈回流，20次／min，2min／次，1次／2～4h；在麻醉作用消失后，患者疼痛止痛后，體力較好時，則鼓勵患者足踝主動環(huán)轉(zhuǎn)，15～20次／min，1～2min／次，1次／2～4h，至扶拐下地為止。利伐沙班的規(guī)范使用為術(shù)后6h口服一片，以后每晚9點口服一片，即10mg。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）后使用35d。將藥物發(fā)給患者時，將溫馨提示卡粘貼于利伐沙班的外包裝上。同時，為了督促患者按時按劑量用藥，應(yīng)認(rèn)真做好了查房監(jiān)督、登記入冊、電話隨訪工作，切實提高患者的用藥依從性。同時結(jié)合其他活血化瘀藥物的使用，術(shù)后使用血栓通注射液0.5mg每日一次靜脈滴注，時間為5～7d，之后改為口服。

1.3 評定方法 患者無腫脹，疼痛不適，下肢血管彩超無異常。

1.4 結(jié)果 472例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者無一例發(fā)生DVT。

2 討論

彈力長筒襪（Graduated cop ression stock ings GCS）預(yù)防靜脈血栓性形成的機理目前仍不十分清楚，可能為以下四種情況作用的結(jié)果[2]：（1）使用GCS后可降低靜脈的擴張，繼而減少血管內(nèi)膜破損，阻止靜脈血栓形成；（2）使用GCS后，血流速度增加，緩解血液淤滯，靜脈血栓形成機會減少；（3）使用GCS可增強瓣膜功能，從而減少血液淤滯，使血栓形成機會減少；（4）使用GCS可以阻止組織因子釋放。此外，給予一定的外部壓力可減小下肢橫截面積，同時，可加速靜脈血流速度，從而使靜脈血栓形成機會減少。外部施加11 995kPa的壓力，可減小20% 靜脈橫截面積，由此可明顯加快淺、深靜脈血流速度。血流速度加快可直接減少血液瘀滯、靜脈擴張及血栓形成。使用GCS能改善無功能和功能不全的瓣膜排空功能，改善靜脈功能的作用也表現(xiàn)在改善瓣膜連接部位的功能，繼而減少血液逆流、淤滯和血栓形成，尤其對瓣膜功能不良者來說，效果更明顯[3]。IPC在康復(fù)師的監(jiān)視下使用，安全無噪聲，用機械運動代替醫(yī)護人員的手法護理，按摩力量均衡，且按摩速率與人體血流速率相近，因此，患者感覺更為舒適，患者的舒適度為100%。在治療壓力下，腿套從遠心端到近心端的有序充盈，由于其擠壓方向與人體血液流動方向保持一致而產(chǎn)生有效的生理性機械引流效應(yīng)，可以加快肢體血流流速，促進靜脈血液和淋巴液的回流，加速組織水腫消退，使局部代謝產(chǎn)物和炎性致痛物質(zhì)得以清除；在消除肢體腫脹方面效果顯著。通過IPC周期性加壓減壓的機械作用，可產(chǎn)生搏動性血流，可防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的粘附而防止血栓的形成。最大壓力為45mmHg，最大壓力持續(xù)時間為11s，腿套周期性擠壓作用可增加血管內(nèi)皮細胞活性，還能明顯改善血液循環(huán)，提高皮膚表面溫度，達到擴張、活化血管的效果。術(shù)后肢體主動活動有益于下肢靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成。由于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動，特別是主動活動會使關(guān)節(jié)疼痛、無力，置換關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脫位及誘發(fā)或加重傷口的內(nèi)出血，故需增加被動環(huán)轉(zhuǎn)運動，可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度。主動環(huán)轉(zhuǎn)運動增加股靜脈血流峰速度6 913% ，增加平均速度為6 911%；被動環(huán)轉(zhuǎn)運動增加股靜脈血流峰速度3 113%，增加平均速度3 319%。主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動。環(huán)轉(zhuǎn)運動引起的股靜脈血流速度增加值在各自運動形式中顯著高于屈伸和內(nèi)、外翻運動。體內(nèi)凝血過程分為內(nèi)源性途徑和外源性途徑，Xa因子，處于內(nèi)源性和外源性激活途徑共同通路的上游交點，即凝血瀑布共同通路的起始。Xa因子能將凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，最終導(dǎo)致纖維蛋白凝塊形成[4]。利伐沙班是一種口服的特異性Xa因子抑制劑，能高度選擇性和競爭性與Xa因子的活性位點結(jié)合，進而競爭性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性。通過抑制Xa因子，可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。研究表明[5]，利伐沙班是一種接近理想的抗凝藥物，具有可口服、能快速起效、治療窗期寬、無需監(jiān)測凝血功能的優(yōu)點。邱貴興等[5]報告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為30.8%（16／52），預(yù)防組為11.8%（8／68）（P＜0.05）。余楠生等[6]報道，2001～2005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%（83／402），膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)后為58.2%（109／187）。呂厚山等[6]報告，1997～1998年間髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%（24／51）。通過對我科472例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防方法總結(jié)，雖然預(yù)防血栓的方法多種多樣，機制各不相同，但單使用一種方法還是有血栓發(fā)生的機會，只有多種方法聯(lián)合使用，早使用，堅持使用，才能完全預(yù)防DVT的發(fā)生。同時，在護理過程中，注重健康宣教，取得患者和家屬的配合，方能從根本上杜絕DVT的發(fā)生，保障患者的生命安全，減少護理工作量。

[1]Mosby’s Dictionary of Medicine，Nursing ＆ Health Professions[M].7thed.St Louis，Mo：Mosby；2006.115-116，335，520，1454，1849，1949.

[2]Ham ilton OA G，Baker D.B r J Sury，1999，86：992-1004.

[3]Sarin S，Scurr JH，Co leridge Sm ith，PD[J].B r J Surg，1992，79：499-502.

[4]邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，26：（12）819-822.

[5]邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中國臨床醫(yī)生，2006，34（2）：3.

[6]呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：155-165.