中醫(yī)藥改善超排卵周期卵泡發(fā)育的研究思路

申可佳，尤昭玲

（1.湖南中醫(yī)藥大學醫(yī)學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學中西結(jié)合學院，湖南 長沙 410208）

體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer, IVF-ET）及其衍生技術是人類輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）的主體，是臨床治療不孕不育癥的有效手段。決定IVF-ET成功率的主要因素是胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。胚胎質(zhì)量取決于優(yōu)質(zhì)的卵子和精子，而IVF- ET中卵子的獲得常需使用控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation, COH）方案。COH是指以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟，以便獲得更多可供移植的胚胎從而提高受孕率。COH應用于IVF-ET 20余年，給眾多不育家庭帶來了福音，是IVF的關鍵技術之一。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，COH周期在促多卵泡發(fā)育的同時并非總能獲得理想數(shù)量的高質(zhì)量卵子及胚胎，這是影響IVF-ET臨床妊娠率的重要原因[1-3]。導師尤昭玲教授臨床診治不孕癥時陸續(xù)接診IVF-ET相關病例近萬余人次，根據(jù)患者在不同治療階段的不同證型，結(jié)合IVFET的相關影響因素，中西醫(yī)匯通，慎思明辨，法古創(chuàng)新，創(chuàng)立了一系列方藥及耳穴貼壓和藥膳飲食療法，在中、西醫(yī)婦科學術界產(chǎn)生了較大的影響[4-7]。在導師多年的理論和臨床經(jīng)驗指導下，通過分析COH周期對卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量的可能影響，在前人相關的研究基礎上，本文以導師經(jīng)驗方為切入點，思考如何深化研究中醫(yī)藥改善超排卵周期卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量的作用機制。

1 COH周期卵泡發(fā)育的特點與若干問題

生理狀態(tài)下，女性進入青春期后，在促性腺激素和其它因素的刺激下，每個性周期有若干個始基卵泡開始生長發(fā)育，但其中只有1～2個卵泡被選擇、優(yōu)勢化最終發(fā)育為成熟卵泡并排出卵子，其余的卵泡則在發(fā)育的不同階段通過細胞凋亡機制自行退化閉鎖。而超排卵周期同時誘發(fā)多個卵泡的發(fā)育和成熟，期望在同一時間點獲得多個高質(zhì)量卵子及可供移植的胚胎，這種打破生理常規(guī)的操作依賴于大劑量外源性激素的使用。這些藥物在促排卵的同時也帶來一系列副作用和并發(fā)癥，其中對卵泡發(fā)育的影響更是輔助生殖領域關注的熱點。

對于人類和哺乳動物的相關研究指出[8-16]，輔助生殖技術（ART）子代出生缺陷、低體質(zhì)量兒、重大畸形的風險較自然妊娠增加，從長期安全性觀點來看，超排卵治療期間各種藥物對卵子的影響應該引起人們重視。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）和促性腺激素（Gn，即FSH、LH）的使用對卵母細胞的發(fā)育起著重要而又復雜的作用。高劑量Gn對卵母細胞正常的減數(shù)分裂、表觀遺傳修飾和發(fā)育能力均有不同程度的影響：可增加小鼠卵母細胞紡錘體的缺陷或改變細胞內(nèi)某些基因的轉(zhuǎn)錄和表達，從而增加染色體異常的可能性；可促使某些具有遺傳或發(fā)育缺陷的卵母細胞繼續(xù)發(fā)育成熟，或使一些沒有完全成熟的卵母細胞提前發(fā)生減數(shù)分裂；可導致卵丘細胞與卵母細胞連接松散，卵母細胞皮質(zhì)顆粒過早出現(xiàn)；以及超排卵小鼠種植前和種植后胚胎死亡率均增高、胎鼠發(fā)育遲延；超排卵和自然周期小鼠胚胎基因組甲基模式有顯著不同，等等。在臨床工作中，超排卵周期被募集的多個卵母細胞，發(fā)育不同步、胞漿成熟難以評價，是全世界ART的一個共同難題。

卵巢內(nèi)部的細胞及分子構成的局部環(huán)境是卵泡發(fā)育和卵母細胞成熟的直接且重要的調(diào)控因素。多項研究發(fā)現(xiàn)[17-23]，與自然周期相比，COH周期卵泡液中有蛋白質(zhì)的異常表達，這些蛋白質(zhì)參與卵泡發(fā)育及排卵、細胞應激反應、類脂/類固醇代謝等過程，其中包括很多卵巢相關的細胞因子及其受體，如瘦素、激活素、血管內(nèi)皮因子等，它們的異常表達為進一步探索COH對卵母細胞發(fā)育和成熟的影響提供了重要的線索。還有研究指出[24-25]，超排卵周期能引發(fā)較高程度的顆粒細胞凋亡，這可能是影響卵子質(zhì)量和數(shù)量的重要原因之一。以及超排卵過程中不同的個體卵巢對外源性促性腺激素有著不同的反應，這直接影響到卵泡發(fā)育的多少，并最終影響IVF的累計妊娠率。若個體卵巢反應低下，無論怎樣增加COH藥物劑量也無法獲得數(shù)量滿意的有效卵子。這種卵巢的低反應性是當今輔助生殖技術領域的一個難題，發(fā)生率約9%～24%，至今在西醫(yī)領域無很好的解決方法[26-28]。

2 中醫(yī)藥改善COH周期卵泡發(fā)育的研究思路

用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論來看現(xiàn)代醫(yī)學的超排卵方案，其試圖通過藥物在一個時間段促使多個卵泡共同發(fā)育并在同一時間點成熟，這會造成人體腎精、肝血的相對不足，腎精不足化卵，單個卵細胞得到的精血量少；沖任二脈缺乏腎陰和肝血的充養(yǎng)，無法使多個卵子同步健康地發(fā)育成熟。加之患者就診期間緊張的心理情緒，以及超排卵用藥影響機體的內(nèi)環(huán)境等，導致肝氣疏泄失調(diào)，氣機不利，沖任失暢，從而造成生卵、育卵、排卵障礙。若先天稟賦不足，或早婚，或房室不節(jié)，或驚恐傷志，或邪氣損傷，造成腎的功能失常，致使腎陰陽失衡，生精化氣生血功能不足，天癸的產(chǎn)生與分泌失調(diào)，沖任失固失養(yǎng)，則種子成孕的功能發(fā)生異常，這種情況似與COH周期的卵巢低反應性同屬。

現(xiàn)代輔助生殖技術是近20年發(fā)展起來的新技術，據(jù)文獻記載[29-41]，近10年來通過將中醫(yī)補腎調(diào)沖的原理合理應用于ART，能促進卵泡發(fā)育及改善卵子質(zhì)量、提高卵巢反應性、減少促排卵藥物用量、改善子宮內(nèi)膜容受性，進而提高妊娠率，且發(fā)現(xiàn)多種作用機制可能參與其中，如調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌功能、調(diào)節(jié)卵巢局部因子的表達等。但目前關于中藥輔治ART的研究存在的不足之處為：（1）研究主要集中在對中藥作用效果的描述，對作用機制的研究較少及不夠深入；（2）臨床辨證分型復雜，所用方藥多樣，重復性及對比性相對較差；（3）對同一方藥作用機制的研究不夠系統(tǒng)和深入；（4）劑型不統(tǒng)一，水煎湯劑難以在臨床推廣應用。

尤昭玲教授從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學及科研工作近40年，在婦科疑難病癥-不孕不育的治療上有獨特的理論認識和豐富的臨床經(jīng)驗。尤教授在長期臨床接診IVF-ET相關失敗病例的過程中，分析思考IVF-ET失敗的可能原因，探索中醫(yī)輔助治療的切入思路、環(huán)節(jié)和方法，并在臨床實踐中逐漸完善、總結(jié)，形成了中醫(yī)輔治的理念、目的和相對穩(wěn)定的治療思路與方案。護卵湯是尤教授治療排卵障礙性不孕患者的經(jīng)驗方，將其用于IVF-ET的輔助治療，能有效改善IVF-ET的成功率，且其為顆粒劑，患者服用方便，故在臨床運用中得到了很好的推廣。護卵湯全方由熟地黃、生地、沙參、石斛、山藥、蓮肉、桑葚子、覆盆子、菟絲子、月季花、蓮子心、肉蓯蓉、甘草組成。該方旨在益腎健脾，暖巢增液，助養(yǎng)泡膜，宣通脈絡，促泡速長，順勢而出；滋補腎精，助膜長養(yǎng)。利用護卵湯研究中醫(yī)藥改善COH周期卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量的作用機制，可從以下幾個方面去探討：

（1）眾所周知，下丘腦－垂體－卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控與卵泡的發(fā)育及卵子的質(zhì)量密切相關，中藥護卵湯是否通過影響COH周期機體的內(nèi)分泌環(huán)境從而改善卵子質(zhì)量。

（2）卵巢顆粒細胞和卵泡膜細胞（尤其是顆粒細胞）是輔助卵母細胞成熟及排卵的重要且必要的細胞環(huán)境，卵巢顆粒細胞、卵泡膜細胞和間質(zhì)細胞等體細胞與卵母細胞之間存在廣泛的相互調(diào)節(jié)，卵巢體細胞的生長凋亡對于卵泡發(fā)育及卵母細胞的質(zhì)量有著舉足輕重的作用。COH周期卵巢顆粒細胞凋亡較自然周期增多，研究護卵湯對COH周期卵巢體細胞凋亡的影響，能有效闡述其影響卵子質(zhì)量的作用機制。

（3）卵巢內(nèi)部蛋白構成的卵巢微環(huán)境是影響卵泡發(fā)育及卵母細胞質(zhì)量的直接且重要環(huán)境。與自然周期相比，已發(fā)現(xiàn)COH周期卵巢微環(huán)境中部分細胞因子及其受體含量變化，進而影響卵子質(zhì)量。護卵湯能否改變相關因子的表達從而改善卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量？在IVF-ET的相關文獻中，報道過中醫(yī)藥影響卵巢相關因子的表達，但這些研究要么著眼于基因水平，要么多以單個或幾個蛋白為研究對象。我們知道，生物功能的實際實施者是蛋白質(zhì)，且卵巢微環(huán)境涉及的蛋白分子眾多，卵泡發(fā)育/卵母細胞的成熟過程涉及到多種特異的生化、細胞和分子事件，因此僅憑對單個或幾個蛋白的研究還遠不能揭示中醫(yī)藥對其影響的作用機制。近年來興起的蛋白質(zhì)組學研究是對特定細胞、組織或器官所包含的蛋白質(zhì)的系統(tǒng)研究，是從細胞及整體水平上研究蛋白質(zhì)的組成及其變化規(guī)律。研究的視野不再局限于一兩個蛋白質(zhì)的功能，而是擴展到了成千上萬個蛋白質(zhì)的表現(xiàn)。選用蛋白組學相關技術對護卵湯進行研究，能系統(tǒng)全面地揭示中藥對COH周期卵巢微環(huán)境的影響。

（4）無論是下丘腦－垂體－卵巢軸分泌的激素，還是卵巢微環(huán)境中的蛋白分子，最終均通過細胞信號轉(zhuǎn)導通路實現(xiàn)對卵泡發(fā)育的調(diào)控。細胞信號轉(zhuǎn)導是非常復雜的過程，涉及胞外配體、跨膜受體、胞內(nèi)各種信使分子，以及相關靶基因和最終調(diào)控的蛋白質(zhì)產(chǎn)物，且多條通路與卵泡發(fā)育及卵母細胞成熟有關。選取相關的通路，研究護卵湯對COH周期卵巢細胞多靶點的影響，最能直觀地揭示中藥的作用機制。這方面的研究目前沒有文獻報道。

綜上所述，在關于如何深化研究中醫(yī)藥改善COH周期卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量的思考中，筆者認為應從提高臨床治療效果、劑型改革、制定統(tǒng)一的療效觀測指標等方面著手，將中醫(yī)藥輔助ART的研究深入到分子水平，系統(tǒng)全面地揭示其微觀機制，用更多科學的數(shù)據(jù)證實中醫(yī)藥在IVF-ET中的應用價值。

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