陳 海

（湖北省鐘祥市中醫(yī)院骨科，湖北 鐘祥 431900）

慢性化膿性骨髓炎病情復(fù)雜，處理困難，遷延不愈容易導(dǎo)致患者殘疾。其病理變化主要是慢性竇道的形成，由局部軟組織纖維瘢痕化、缺血、壞死所致。感染復(fù)發(fā)的原因多由于清除不徹底，感染局部組織封閉，藥物難以到達(dá)病灶局部，不能完全將病菌殺滅，造成大量細(xì)菌滋生。在患者機(jī)體免疫力下降時更容易造成化膿性感染的復(fù)發(fā)。所以其治療的過程中，封閉死腔是提高治愈率的關(guān)鍵。近年來，我院對慢性化膿性骨髓炎患者采取術(shù)后放置負(fù)壓封閉引流的方式，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月至2011年9月于我院接受治療的38例慢性化膿性骨髓炎患者，嚴(yán)格按照隨機(jī)分組原則將所有患者分為治療組和對照組，各19例，其中治療組男性11例，女性8例，年齡（44.5±4.4）歲，13例脛骨感染、3例股骨感染、2例肱骨感染、1例尺骨感染；對照組中男性7例，女性12例，年齡（45.1±2.5）歲，其中11例脛骨感染，5例股骨感染，2例腓骨感染，1例橈骨感染。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：本組患者均屬外傷術(shù)后并發(fā)慢性骨髓炎，伴隨有骨質(zhì)、內(nèi)固定等外露及濃性物質(zhì)滲出，入院后分離培養(yǎng)檢出病原菌，就診時距離初次感染2～10年。兩組觀察對象的年齡、性別等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者清除創(chuàng)面壞死組織，炎性瘢痕、纖維組織，將原手術(shù)固定物取出后改用外固定[1]，外露的骨質(zhì)將骨髓腔開放后放置輸血管，引入抗生素，常規(guī)清潔創(chuàng)口。無明顯出血后，治療組：采用負(fù)壓封閉吸引，根據(jù)藥敏結(jié)果使用相應(yīng)抗生素加生理鹽水持續(xù)沖洗病灶，然后將醫(yī)用泡沫材料按清創(chuàng)后的創(chuàng)傷面大小、形狀修剪后置入創(chuàng)腔深部，將周圍皮膚與泡沫邊緣固定，壓力適當(dāng)調(diào)整不超過40 kPa[2]。負(fù)壓持續(xù)引流，密切觀察引流管密封情況、引流物顏色。至創(chuàng)面干燥、清潔、水腫消退，引流液至清亮揭開傷口，將醫(yī)用泡沫取出。如肉芽組織不能填補傷口,此時更換醫(yī)用泡沫（時間不超過7 d），繼續(xù)進(jìn)行負(fù)壓引流。對照組將進(jìn)水管置入髓腔內(nèi)，出水管放置于髓腔外[3]，并用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)灌洗引流，若局部癥狀消失，沖洗液培養(yǎng)連續(xù)3天未出現(xiàn)陽性可結(jié)束沖洗，可將進(jìn)、出水管拔除。兩組患者治療期間均使用敏感抗生素進(jìn)行治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用Spss 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示,進(jìn)行χ2檢驗。等級計量資料，采用非參數(shù)檢驗（Z檢驗）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組組術(shù)后隨訪6～24個月，平均（18.5±7.2）個月；對照組組術(shù)后隨訪9～37個月平均（29.4±4.1）個月，兩組隨訪時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.201，P＜0.001)。

隨訪期間治療組2例（10.5%）患者發(fā)生創(chuàng)面感染，行病骨截除加壓延長術(shù)后愈合良好，其余均愈合，對照組中4例（21.1%）發(fā)生創(chuàng)面感染，其中2例合并引流管堵塞，經(jīng)再次手術(shù)放置新的引流管同時進(jìn)行抗感染等治療后愈合。兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.214，P＜0.001）。

3 討論

慢性化膿性骨髓炎如不手術(shù)難以治愈，手術(shù)是治療的首選，當(dāng)然手術(shù)的治療目的也是為建立一個有活力、血液循環(huán)良好的環(huán)境，消除感染的可能。所以不論怎樣治療最終都是應(yīng)當(dāng)建立在徹底清除病灶、充分引流防止感染的基礎(chǔ)上。VSD技術(shù)的特點在于材料，其特殊的保護(hù)性材質(zhì)不僅起到單項透氣的作用，也能將材料外的細(xì)菌阻隔防止二次感染。此外VSD材料質(zhì)地柔軟，富有很強(qiáng)的彈性及抗張力性，在強(qiáng)大負(fù)壓吸引時，VSD材料可將稍大的壞死組織通過泡沫切割后及時有效的排出體外，防止堵塞情況的發(fā)生。普通CCD在沖洗過程中常發(fā)生堵管的現(xiàn)象，影響引流效果。持續(xù)負(fù)壓引流可以加快創(chuàng)面局部血液循環(huán)，刺激肉芽組織的生長。

慢性化膿性骨髓炎治療過程中由于肉芽組織生長緩慢，通常在治療過程中還未使肉芽組織生長完全，就不得不將引流管拔除，容易造成日后復(fù)發(fā)的可能。動物試驗研究結(jié)果表明，使用負(fù)壓引流可以提高創(chuàng)面血流，改善循環(huán)血供，促進(jìn)血管肉芽組織的生成，增強(qiáng)細(xì)胞間的連續(xù)生長，促進(jìn)血管基底膜的恢復(fù)。其作用機(jī)制可能是負(fù)壓引流能夠使創(chuàng)面毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及其受體的表達(dá)作用增加，抑制了膠原和明膠的分解，促進(jìn)表皮的生成，同時負(fù)壓引流提高了局部血小板生長因子及轉(zhuǎn)化因子的表達(dá)作用[4]，都可以促進(jìn)局部創(chuàng)面的愈合。

傳統(tǒng)的沖洗引流就不能夠達(dá)到刺激肉芽組織生長，改善血供的作用，在沖洗過程中可能會有部分殘腔未能沖洗到，容易導(dǎo)致日后復(fù)發(fā)。VSD是在密閉的環(huán)境下進(jìn)行組織液等引流物單項的引流，降低了外界環(huán)境引發(fā)感染的可能性[5]。

綜上所述負(fù)壓沖洗可以有效清除術(shù)后病灶內(nèi)滲出物，起到清創(chuàng)的作用，同時防止沖洗過程中大量壞死組織對引流管造成的堵塞，減少感染復(fù)發(fā)，提高患者治愈率。

[1]王 曄.病灶區(qū)持續(xù)灌流及高濃度抗生素滴注治療急慢性骨髓炎[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2006,15(2):108- 109.

[2]姚 斌,羅來斌,葉祥燕.三孔、四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用對比觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(47):35- 38.

[3]黃永棟.慢性化膿性骨髓炎23例的手術(shù)治療[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(12):1 941-1 942.

[4]楊平林,賀西京,李浩鵬,等.清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗引流加負(fù)壓封閉引流治療頑固性軟組織及骨與關(guān)節(jié)感染的臨床應(yīng)用[J].中國骨傷,2010,23(1):1 4.

[5]郝 鵬,王 躍,呂 波,等.負(fù)壓封閉引流與閉式灌洗引流治療慢性化膿性骨髓炎的近期療效比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2011,08(3):50-53.