朱建國，夏才偉，惲常軍

（江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，江蘇常州 211302）

ENDOBUTTON紐扣鋼板技術(shù)重建肩鎖關(guān)節(jié)初期療效

朱建國，夏才偉*，惲常軍

（江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，江蘇常州 211302）

目的評價紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的初期療效，探討其可行性及優(yōu)勢。方法2010年12月—2011年6月行紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者12例，其中男性9例，女性3例，年齡25～55歲，平均38.8歲。比較手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分（visua1 ana1og scores，VAS）及Constant評分，隨訪6個月后評估肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果12例患者均手術(shù)順利，平均手術(shù)時間42min，平均術(shù)中出血量75mL，術(shù)后平均住院時間6.6d，未出現(xiàn)切口感染、縫線松動斷裂、鋼板移位、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位失敗等并發(fā)癥。所有患者術(shù)前VAS評分平均6.2分，術(shù)后1個月平均1.5分；術(shù)前Constant評分平均27.3分，術(shù)后1個月平均85.5分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能按Kar1sson標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)良率100%。結(jié)論初期臨床結(jié)果表明紐扣鋼板技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位穩(wěn)定，療效滿意，操作簡單，并發(fā)癥少，值得推廣。

肩脫位；紐扣鋼板技術(shù)；治療結(jié)果

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見肩部損傷之一，在所有肩部損傷中占3%，在運(yùn)動相關(guān)肩部損傷中占40%［1］。一般認(rèn)為，輕度肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Tossy分型Ⅰ～Ⅱ型）非手術(shù)治療效果滿意，而TossyⅢ型完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)治療。目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式較多，療效不一。我科采用ENDOBUTTON紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位12例，初期療效明確，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年12月—2011年6月在我科行紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者12例，其中男性9例，女性3例，年齡25～55歲，平均38.8歲。其中交通傷8例，重物砸傷1例，墜落傷3例。單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位10例，合并其他外傷2例。所有患者均為閉合性損傷，不伴神經(jīng)血管損傷。

1.2 手術(shù)操作：所有患者均在臂叢麻醉下行紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶，患者取半坐臥位，麻醉起效后自鎖骨遠(yuǎn)端向喙突尖部方向作弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端及喙突。檢查肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)間隙內(nèi)嵌頓的軟組織，直視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，自肩峰端打入克氏針1枚臨時固定。C臂機(jī)透視引導(dǎo)下于鎖骨的喙鎖韌帶的錐狀韌帶附著處向喙突方向打入導(dǎo)針1枚，4.5mm鉆頭鉆孔直達(dá)喙突下方，測量長度后選一同等長度的帶絆ENDOBUTTON紐扣鋼板（施樂輝，美國），將絆上穿入ETHIBOND不可吸收縫線1根，紐扣鋼板的第1、4孔穿入2根同樣的縫線。通過引導(dǎo)器將鋼板插入至喙突下，并橫置防止退出，用縫線將絆拉至鎖骨表面，插入第2塊紐扣鋼板，將預(yù)留縫線穿入并打結(jié)固定完成錐狀韌帶重建，在喙鎖韌帶的斜方韌帶鎖骨附著處打孔，用另1根預(yù)留縫線穿入打結(jié)重建斜方韌帶，拔出克氏針，沖洗切口，依次縫合。

1.3 術(shù)后處理：常規(guī)抗炎治療3～5d，切口換藥拆線，三角巾懸吊患肢3周及肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。術(shù)后3d，1、3、6個月復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片觀察復(fù)位固定情況。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)前和術(shù)后1個月的疼痛視覺模擬評分（visua1 ana1og scores，VAS）及 Constant評分［2］。肩關(guān)節(jié)功能評估采用Kar1sson［3］術(shù)后療效評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)，無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5mm；良，微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙＞5～10mm；差，疼痛，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。患者手術(shù)前后參數(shù)的比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組12例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間35～50min，平均42min，術(shù)中出血量40～95mL，平均75mL，術(shù)后住院時間5～8d，平均6.6d，未出現(xiàn)切口感染、縫線松動斷裂、鋼板移位、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位失敗等并發(fā)癥。所有患者術(shù)前VAS評分5～8分，平均6.2分，術(shù)后1個月0～3分，平均1.5分；術(shù)前Constant評分14～37分，平均27.3分，術(shù)后1個月71～97分，平均85.5分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6個月肩關(guān)節(jié)功能Kar1sson評分，優(yōu)8例，良4例，差0例，優(yōu)良率100%。

3 討 論

目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式較多，大致可分為肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定，喙鎖韌帶的修復(fù)、固定與重建，肌肉動力轉(zhuǎn)位，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)等，各有其優(yōu)缺點?？耸厢樄潭ㄈ〉昧艘欢ǖ寞熜?，但針太細(xì)固定不牢，太粗則極易造成局部骨質(zhì)劈裂或穿出，同時因肩鎖關(guān)節(jié)屬微動關(guān)節(jié)，斷針或松動等并發(fā)癥亦常發(fā)生?？耸厢樄潭ㄐg(shù)后一旦發(fā)生內(nèi)固定物移位，有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如克氏針向胸腔內(nèi)、脊髓或頸部游走。螺釘固定往往存在內(nèi)固定不牢靠，出現(xiàn)松動、斷裂等并發(fā)癥［4］，且術(shù)后不宜早期功能鍛煉，往往造成三角肌等肩周肌萎縮，肩關(guān)節(jié)僵硬。鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中應(yīng)用廣泛，文獻(xiàn)報道［5］療效滿意，但患者術(shù)后肩痛及肩關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、存在不同程度的肩峰撞擊等并發(fā)癥并不少見。鎖骨鉤鋼板一般應(yīng)在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動恢復(fù)至前臂可完全舉過頭前，即術(shù)后8～12周時取出。過早取出鋼板則有復(fù)位丟失的危險［6］。

喙鎖韌帶是肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的裝置，喙鎖韌帶的修復(fù)重建是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)。Weaver等［7］于1972年首次應(yīng)用喙肩韌帶向鎖骨轉(zhuǎn)移替代喙鎖韌帶的術(shù)式，療效可靠，目前仍在應(yīng)用。但術(shù)中需切除鎖骨遠(yuǎn)端，可能導(dǎo)致患肢肌力下降，同時手術(shù)犧牲喙肩韌帶作為移位韌帶的來源，改變了喙肩韌帶的生理走行，破壞了喙肩弓，而后者是阻擋肱骨頭向前上方脫位的重要結(jié)構(gòu)。如何在修復(fù)重建喙鎖韌帶的同時不用犧牲其他肌腱韌帶，不破壞其他正常結(jié)構(gòu)，是目前研究的熱點。

紐扣鋼板技術(shù)的應(yīng)用正是基于上述理念。帶絆紐扣鋼板在解剖學(xué)上重建錐狀韌帶，同時利用縫線重建斜方韌帶，增加冠狀面的穩(wěn)定性；韌帶替代材料是一個閉合的環(huán)，從而避免了縫線打結(jié)的松動滑移問題；無需固定肩鎖關(guān)節(jié)，保證了肩鎖關(guān)節(jié)的生理性微動；無需額外內(nèi)固定，避免了肩峰撞擊、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥及二次取內(nèi)固定術(shù)；無需犧牲其他韌帶作移植，不破壞正常生理結(jié)構(gòu)。作者認(rèn)為紐扣鋼板技術(shù)能夠提供超過自身喙鎖韌帶的強(qiáng)度和剛度，復(fù)位穩(wěn)定，操作簡單，并發(fā)癥少，可在肩關(guān)節(jié)鏡下完成，值得推廣。本研究12例手術(shù)患者術(shù)后初期結(jié)果顯示肩部疼痛明顯緩解（6.2分 vs 1.5分），肩關(guān)節(jié)功能明顯改善（27.3分 vs 85.5分），且未出現(xiàn)切口感染、縫線松動斷裂、鋼板移位、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位失敗等并發(fā)癥。Lim等［8］應(yīng)用紐扣鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位5例，短期隨訪顯示復(fù)位固定滿意，作者認(rèn)為該技術(shù)有如下優(yōu)點：①彈性固定，復(fù)位固定的同時保留了肩鎖關(guān)節(jié)正常的關(guān)節(jié)活動；②應(yīng)力負(fù)荷方式為環(huán)形負(fù)荷，避免了植入物從骨質(zhì)切割；③紐扣鋼板為低切跡，無需二次手術(shù)取出。Wei等［9］報道15例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者紐扣鋼板技術(shù)重建錐形韌帶和斜方韌帶，平均隨訪12個月疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，紐扣鋼板技術(shù)在解剖意義上重建肩鎖關(guān)節(jié)，固定可靠，療效滿意，且操作簡單，創(chuàng)傷小，可在肩關(guān)節(jié)鏡下完成，避免了肩峰撞擊、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，無須二次手術(shù)取內(nèi)固定，不失為目前手術(shù)治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的較好選擇。本研究目前手術(shù)例數(shù)不多，隨訪時間不長，遠(yuǎn)期療效尚需更大宗病例更長時間的隨訪確定。

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（本文編輯：劉斯靜）

R684.7

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1007-3205（2012）04-0458-03

2011-09-14；

2011-10-25

朱建國（1966-），男，浙江武進(jìn)人，江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事關(guān)節(jié)疾病診治研究。

*通訊作者。E-mai1：njusummer@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.034