徐 翔，王啟斌，呂必宏，陳建忠

(泰興市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 泰興 225400)

創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。Ambrose Pare于1610年最早報(bào)道此病，1646年Fabricus Hildanus對(duì)創(chuàng)傷性膈疝進(jìn)一步進(jìn)行了報(bào)道和描述。此病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴(yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，總發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效。2006-2010年我院共收治創(chuàng)傷性膈疝14例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男12例，女2例，年齡22～65歲。車禍傷11例，墜落傷3例；12例為左側(cè)膈疝，2例為右側(cè)膈疝，膈肌裂口4～20 cm，鈍性傷裂口較大，嚴(yán)重者膈肌自胸側(cè)裂延續(xù)部分心包，疝入腹腔的臟器以胃、脾、結(jié)腸、空腸、大網(wǎng)膜多見。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)腹痛8例，創(chuàng)傷性休克4例，液氣胸征6例，腦外傷昏迷無主訴3例。常規(guī)體檢確診1例，胸片、CT確診12例，手術(shù)探查確診1例。

1.3 手術(shù)方法 全組除1例術(shù)前死亡未做膈肌修補(bǔ)外，其余急性膈疝的膈肌破口均予7#絲線直接縫合修補(bǔ)膈肌，同時(shí)處理胸、腹腔內(nèi)損傷臟器。其中經(jīng)左胸切口9例，上腹探查切口4例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口1例。

2 結(jié) 果

全組治愈13例，死亡1例。死亡原因?yàn)槿韲?yán)重多發(fā)傷及創(chuàng)傷失血性休克。

3 討 論

創(chuàng)傷性膈疝分為開放性和閉合性兩種，普遍認(rèn)為閉合性損傷致膈肌破裂和膈疝的形成是因?yàn)樾馗骨淮嬖诘膲毫﹄A差造成的。正常人在平靜呼吸時(shí)胸腹腔的壓力差為7～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，下胸部及上腹部受到暴力時(shí)，使胸腹腔壓力差驟然增加，腹腔壓力向上沖擊落在膈肌最薄弱的部位使膈肌破裂，致腹腔臟器疝入胸腔內(nèi)。臨床上，創(chuàng)傷性膈疝大多發(fā)生在左側(cè)，右側(cè)很少，究其原因：①右側(cè)膈肌發(fā)育融合較好，左側(cè)膈肌的后側(cè)存在著胚胎性的相對(duì)薄弱部分，很容易發(fā)生放射狀破裂；②肝臟緩沖作用，一是肝臟體積大，較固定，不僅本身不易疝入胸腔，還阻擋了活動(dòng)度大的腹腔臟器的疝入；二是肝臟受傷及發(fā)生破裂，使右側(cè)膈肌由緊張狀態(tài)變得松弛。左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器，以胃或結(jié)腸多見，其次為大網(wǎng)膜、小腸；發(fā)生絞窄的臟器以橫結(jié)腸最多，其次為胃、小腸，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸；發(fā)生右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，部分或全部肝臟可疝入胸腔，有時(shí)伴隨橫結(jié)腸同時(shí)疝入。膈肌破裂、腹腔臟器疝入胸腔后，則導(dǎo)致：①破裂的膈肌活動(dòng)度減弱或喪失，隨之通氣功能降低；②患側(cè)腹腔臟器疝入胸腔，負(fù)壓消失，肺受壓迫、萎陷；③疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動(dòng)，嚴(yán)重干擾心、肺功能。左、右胸腔壓力失去平衡，縱隔向?qū)?cè)移位，健側(cè)肺部受壓，潮氣量減少；④胸腔失去負(fù)壓、疝入大量腹腔臟器，致使心臟受壓并影響心臟充盈和正常心排血量，出現(xiàn)心率加速、血壓下降等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心跳驟停；⑤肺膨脹不全，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成動(dòng)靜脈短路，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥；⑥疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時(shí)，可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克。

創(chuàng)傷性膈疝的早期診斷甚為重要。由于膈疝多是復(fù)合性損傷，傷情重且復(fù)雜，膈疝的癥狀及體征多被掩蓋，且醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及警惕性不夠，極易漏、誤診，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷非常關(guān)鍵。通過本組診治后的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)診斷要點(diǎn)如下：①嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷史：尤其是第4前肋到臍之間的鈍性傷，上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透傷；②呼吸改變：急性創(chuàng)傷后呼吸困難，出現(xiàn)一側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音或濁音，有時(shí)可聞及腸鳴音等；③腹部癥狀、體征：如腹痛、嘔吐、腸梗阻表現(xiàn)等；④胸部或上腹部閉合損傷后，一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射；⑤影像學(xué)檢查：CT可見胃疝入胸腔形成軟組織密度影，胃、腸管同時(shí)疝入形成混雜密度影。大網(wǎng)膜疝入左側(cè)胸腔肺窗表現(xiàn)為棉花團(tuán)樣軟組織密度；CT能確定膈疝的位置。X線表現(xiàn)：膈肌升高，膈面模糊或被掩蓋，左肺中下野片狀高密度影，可見囊腔、液氣平面及腸曲影，有時(shí)左下肺野見胃泡樣透亮影，縱隔向健側(cè)移位等。由于考慮創(chuàng)傷因素，消化道造影在實(shí)際急診檢查中應(yīng)用受到限制。

由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般不能自愈，隨時(shí)有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。但急性期患者多數(shù)伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴(yán)重胸腹部損傷的一個(gè)方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。在創(chuàng)傷性膈疝急性期，病情復(fù)雜、變化急劇，如有以下情況須行急診手術(shù)：①腹腔臟器疝入胸腔有發(fā)生嵌頓、絞窄可能，或疝內(nèi)容物較多致肺明顯壓縮、縱隔移位、嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)。②伴有胃腸道損傷、穿孔的創(chuàng)傷性膈疝。③合并心臟大血管損傷和肝脾等實(shí)質(zhì)臟器破裂伴休克的創(chuàng)傷性膈疝，應(yīng)在抗休克的同時(shí)行急診手術(shù)。創(chuàng)傷性膈疝患者多有合并傷，手術(shù)路徑和手術(shù)方式應(yīng)視胸、腹部傷情而定，按先重后輕、先處理致命傷后處理非致命傷、術(shù)式簡單有效的原則，或選擇經(jīng)胸或選擇經(jīng)腹入路，一般少采用胸腹聯(lián)合切口。經(jīng)胸入路手術(shù)適應(yīng)于：①右側(cè)膈疝；②合并胸內(nèi)大出血、心包填塞、氣管破裂、心包內(nèi)膈疝；③慢性期的創(chuàng)傷性膈疝，有利于分離粘連、纖維板剝除、補(bǔ)片植入。經(jīng)腹入路手術(shù)適用于：①無胸腔臟器合并傷的左側(cè)膈疝；②合并腹內(nèi)臟器傷的創(chuàng)傷性膈疝。(3)胸腹聯(lián)合切口：適用于胸腹聯(lián)合傷，并有膈肌裂開的重危癥患者。手術(shù)要點(diǎn)：①充分游離疝內(nèi)容物與周圍組織的粘連。②切除無活力組織，恢復(fù)空腔臟器連續(xù)性，如為未作腸道準(zhǔn)備的結(jié)腸，可先近端造瘺，再行二期手術(shù)吻合。③還納疝內(nèi)容物：推擠或用輕力牽拉，切忌使用暴力拉拽。疝環(huán)較小還納有困難者，須切開膈肌，以擴(kuò)大疝環(huán)。④修補(bǔ)膈?。涸缙趧?chuàng)傷性膈疝，破裂邊緣新鮮、膈肌無缺損者可直接縫合修補(bǔ)。裂口較大者，采用從周邊向中間的縫合方法。應(yīng)用7#或10#不吸收粗絲線，兩緣對(duì)應(yīng)，邊距不得小于0.5 cm，針距1.0 cm或不得通過示指尖為宜，以免復(fù)發(fā)。陳舊性膈疝有時(shí)膈肌萎縮變薄，難以對(duì)合，需要植入自體材料或人工編織補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)膈肌(自體材料：心包、闊筋膜、背闊肌、腹橫肌等做自體游離移植片；人工編制材料：尼龍編織物、Dacron滌綸補(bǔ)片、Marlex網(wǎng)、膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片等)。

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