張新剛

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是一種常見(jiàn)的血管性疾病，可導(dǎo)致致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。近年來(lái)，LEDVT的介入綜合治療逐步受到重視，置管溶栓是較為經(jīng)濟(jì)有效的介入治療方法［1］。我科在2009年8月至2011年8月采用下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF，暫時(shí)或永久兩用性)植入后導(dǎo)管腔內(nèi)溶栓治療急性LEDVT，我們體會(huì)除積極治療外，護(hù)理也相當(dāng)重要，針對(duì)病例及治療特點(diǎn)，給予精心有效的護(hù)理，取得了良好效果。護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例，男24例，女11例;年齡25～78歲，平均57.5歲;所有患者均經(jīng)彩色多普勒(color Doppler flow imaging，CDFI)或血管造影證實(shí)為L(zhǎng)EDVT，病程3～7 d。其中左下肢血栓30例，右下肢血栓5例。本組患者入院時(shí)患肢較健肢均有不同程度的腫脹，經(jīng)IVCF植入后導(dǎo)管腔內(nèi)溶栓治療及抗凝祛聚綜合治療并積極治療基礎(chǔ)病后均達(dá)到滿(mǎn)意效果。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理:①一般護(hù)理:囑患者早期臥床休息，下肢水腫者應(yīng)將患肢抬高30度，利于靜脈回流減輕水腫，促進(jìn)下肢靜脈回流，嚴(yán)禁按摩，擠壓及熱敷，避免血栓脫落及皮膚損傷感染。觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度，每日測(cè)量患肢與健肢大小腿周徑(髕骨上、下緣各15cm處)并做好記錄及D-二聚體檢測(cè)，以判斷血管通暢情況及評(píng)估治療效果。保持環(huán)境安靜，臥床期間，注意更換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。②心理護(hù)理:由于患者肢體腫脹疼痛、功能障礙，易出現(xiàn)焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼、同情患者，減輕患者的緊張心理，各操作動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以增加患者的信賴(lài)，帶給患者心理安慰，說(shuō)話語(yǔ)氣溫和，對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解答，并為患者介紹手術(shù)的目的、過(guò)程，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及術(shù)前術(shù)后的配合，消除其恐懼心理，共同配合治療。③術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前做好出凝血時(shí)間、血常規(guī)、心電圖、胸片等檢查，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前1 d做好術(shù)野區(qū)備皮，術(shù)前4 h禁食水，術(shù)前排空大小便。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理:①留置導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)的護(hù)理:密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)局部滲血或皮下血腫形成，導(dǎo)管有無(wú)脫落、堵塞、移位等。每日以肝素鹽水沖管，保持導(dǎo)管通暢。穿刺點(diǎn)處每日用0.05%碘伏消毒，更換敷料1次，防止局部感染和導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生，囑患者穿刺肢體伸直，以防導(dǎo)管移位、脫落。②用藥觀察:藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑用尿激酶70～100萬(wàn)U溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液中，使用微量泵由導(dǎo)管持續(xù)灌注(速率為5萬(wàn)U/h)，用藥完畢用肝素鹽水正壓封管后將三通接頭置于關(guān)閉狀態(tài)并用無(wú)菌紗布包扎。由于使用了較大量的溶栓、抗凝藥物，所以應(yīng)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，重視實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間(prothrombin time，PT)、部分激活的凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplatin time，APTT)等，要求 PT和 APTT控制在正常2倍左右［2］。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。③飲食及生活指導(dǎo):改變不良生活習(xí)慣，絕對(duì)戒煙，以防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮而致疼痛。進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、富含纖維素易消化的食物，多飲水，以保持大便通暢，避免因用力排便而致腹壓增加，從而影響下肢靜脈血液回流。④拔管后的護(hù)理:穿刺點(diǎn)以無(wú)菌敷料覆蓋后用繃帶加壓包扎6 h。密切觀察肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，保持穿刺點(diǎn)局部清潔，防止傷口感染?；謴?fù)期時(shí)告知患者逐漸增加活動(dòng)量，以促進(jìn)深靜脈再通及側(cè)支循環(huán)建立。⑤健康教育和出院指導(dǎo):告誡患者禁煙酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)穿彈力襪6個(gè)月，冬季時(shí)患肢保溫，并保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加組織的耗氧量。堅(jiān)持服用華法林抗凝6個(gè)月，告之患者按時(shí)按量服藥，出院后0.5、1、2個(gè)月分別來(lái)醫(yī)院復(fù)查凝血四項(xiàng)。指導(dǎo)患者自我觀察有無(wú)牙齦、皮下出血、血尿及黑便等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥就醫(yī)，以免延誤治療。

1.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:① 出血:出血為L(zhǎng)EDVT介人治療過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，所以要密切觀察穿刺點(diǎn)滲血、出血情況，觀察血壓、心率及末梢循環(huán)情況，觀察患肢皮膚顏色、皮溫及腫脹改善情況，觀察有無(wú)鼻出血，牙齦出血，皮膚散在出血點(diǎn)及有無(wú)其它部位出血跡象。一旦發(fā)生應(yīng)立即停止使用抗凝和溶栓藥物，防止腦出血的發(fā)生［3］。本組35例患者在換藥過(guò)程中僅發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有少量滲血，經(jīng)局部壓迫和停藥后滲血停止。②PE:LEDVT最大的危害在于致命性PE發(fā)生，是由于栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈所致。主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。為預(yù)防PE的發(fā)生，可使用IVCF，急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓過(guò)程中動(dòng)作要輕柔。術(shù)后應(yīng)讓患者嚴(yán)格臥床，備好搶救藥品及器材，嚴(yán)密觀察病情變化。本組病例均使用IVCF，無(wú)1例PE發(fā)生。③ IVCF并發(fā)癥:IVCF置人術(shù)后可能發(fā)生濾器移位、腔靜脈閉塞或穿孔，護(hù)理人員應(yīng)了解濾器的種類(lèi)和型號(hào)，以便于對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行判斷。濾器移位多移向近心端，一般無(wú)臨床癥狀，若出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白及末梢循環(huán)障礙等休克表現(xiàn)及有腹、背痛等，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療結(jié)束時(shí)測(cè)量健、患側(cè)大腿和小腿各兩處周徑值(髕骨上、下緣各15cm處)。治療前和治療結(jié)束后行患肢多普勒檢查，以判斷療效。根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)束時(shí)肢體健患側(cè)周徑差和患肢CDFI檢查結(jié)果。臨床療效分為治愈、有效、基本無(wú)效［4］。治愈:患肢紅腫熱痛消失，周徑差≤2cm以?xún)?nèi)，CDFI提示深靜脈血栓消失、血管再通;有效:患肢腫脹明顯減退，周徑差2～4cm，CDFI提示深靜脈殘留部分血栓、血管部分再通;基本無(wú)效:患肢紅腫熱痛稍減輕，周徑差≥4cm，CDFI結(jié)果顯示病灶血管仍閉塞。所有患者均隨訪6個(gè)月。

2 結(jié)果

通過(guò)精心專(zhuān)業(yè)的護(hù)理和積極治療，35例患者術(shù)后第1天患肢紅腫明顯消退，疼痛緩解，皮溫至正常。27例患者治愈(77.14%)，有效8 例(22.86%)，基本無(wú)效0 例，本組病例平均住院10.5 d，住院期間均無(wú)出血、PE及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪6個(gè)月，隨訪率100%，情況良好，未出現(xiàn)置管溶栓及濾器植入的并發(fā)癥。

3 討論

隨著科技發(fā)展，微創(chuàng)介入治療已成為臨床發(fā)展方向，與之相應(yīng)的治療方法也不斷改進(jìn)。IVCF植入預(yù)防PE已廣泛推廣和應(yīng)用，IVCF植入使血栓脫落造成PE率由60% ～70%下降至0.9% ～5%，是預(yù)防下LEDVT引起PE的有效方法［5］。本組35例患者采用IVCF植入后導(dǎo)管腔內(nèi)溶栓，未發(fā)生PE及出血等并發(fā)癥，患者均康復(fù)出院。通過(guò)對(duì)本組病人的護(hù)理認(rèn)識(shí)到，及早的治療，及時(shí)的觀察診斷，術(shù)前妥善的處理好患肢，飲食調(diào)解病情觀察，充分的做好術(shù)前準(zhǔn)備，正確使用藥物，術(shù)后精細(xì)有效的護(hù)理，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥等保證了治療效果，提高了急性LEDVT的治愈率，而且有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少平均住院天數(shù)，減輕了患者的痛苦，值得推廣。

1 顧建平，范春瑛，何旭，等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療.介入放射學(xué)雜志，2000，9:206-209.

2 王玉琦，葉建榮主編.血管外科治療學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003.226-227.

3 方建瑞.腦卒后預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理體會(huì).中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11:159.

4 吳必超，楊樹(shù)呈，金鳳瑪，等.以低分子肝素為主聯(lián)合治療術(shù)后下肢深靜脈血栓形成療效觀察.臨床合理用藥，2009，6:44-45.

5 戴定可，仁友.下腔靜脈濾器預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用.臨床放射學(xué)雜志，1999，18:48-49.