邵微穎 徐勤容 鄒燕

（浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州324000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎中病情危重、死亡率較高的一種類型，其病情兇險，發(fā)展迅速，可引起多種并發(fā)癥，其中急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）就是其早期嚴重并發(fā)癥之一，它導致氧輸送障礙，是發(fā)生多器官衰竭和死亡的主要原因，如不及時治療，病死率高達60%［1］。我科監(jiān)護室對2009年8月～2011年4月收治的32例SAP合并ARDS的患者進行精心的治療及護理，取得較好的治療效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組SAP合并ARDS患者32例。其中，男19例，女13例；年齡31～75歲，平均46.7歲。膽源性胰腺炎16例，飲酒飽食后胰腺炎12例，原因不明4例?；颊呔袆×腋雇础I吐、腹脹、呼吸急促、呼吸困難、胸悶、肺部可聞及不同程度的啰音。X線顯示肺部有斑片狀陰影。

1.2 治療 患者入院常規(guī)禁食、胃腸減壓、中藥（清胰合劑）鼻飼，腹部芒硝外敷，應用生長抑素（思他寧）、奧曲肽（善寧）抑制胰液分泌，應用胰島素控制血糖，靜脈補液、糾正水電解質酸堿失衡，聯(lián)合抗生素抗感染，營養(yǎng)支持，盡早使用呼氣末正壓通氣治療。

1.3 結果 32例患者均有不同程度呼吸困難，8例患者提高吸入氧濃度后呼吸窘迫癥狀得到改善；24例患者行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助通氣。23例治療8～35d痊愈出院，9例并發(fā)多器官功能衰竭，搶救無效死亡。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，并提供呼吸支持 給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征及經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）變化。注意呼吸頻率、吸氣時有無“三凹征”，講話時語句是否連貫，有無氣促表現(xiàn)，若有上述表現(xiàn)提示患者呼吸肌疲勞，應加大吸入氧濃度并觀察效果。本組有4例患者早期無明顯呼吸窘迫，僅表現(xiàn)為輕度呼吸增快，講話時氣促，還有4例患者伴有吸氣時“三凹征”表現(xiàn)，我們及時加大氧流量，之后改為戴氧袋輸氧面罩吸氧，患者癥狀均得到緩解。動態(tài)觀察SPO2和血氣分析變化，若高流量鼻塞吸氧或者戴氧袋輸氧面罩吸氧時，患者仍煩躁不安、進行性呼吸困難，出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥時，立即通知醫(yī)生給予氣管插管行機械通氣，通氣模式一般采用同步間歇指令性通氣（SIMV）加呼氣末正壓（PEEP）或壓力控制通氣（PCV）加呼氣末正壓（PEEP）。在機械通氣過程中，針對不同患者，不同的病變時期，根據(jù)肺順應性、PaO2及肺內(nèi)分流的不同，尋求個體的最佳PEEP值，本組患者的PEEP水平為10～15cmH2O。

2.1.2 動態(tài)觀察心率、血壓、中心靜脈壓的變化，判斷有無血容量不足或過多。同時積極治療肺水腫，適當限制晶體量，補充膠體液，減輕肺間質水腫，輔以利尿劑，排出水份。

2.1.3 觀察患者意識、精神狀態(tài)，體溫變化，腹脹、腹痛等胰腺炎癥狀的改善情況，定期監(jiān)測血、尿淀粉酶等有關檢查，以掌握病情的發(fā)展，如病情有加重現(xiàn)象，應及時報告醫(yī)生處理，合理用藥并觀察療效。

2.1.4 觀察24h出入量（尤其是尿量）、尿比重，定時抽血做血電解質、腎功能的檢測，判斷有無腎功能不全的發(fā)生。保持導尿管的通暢，注意尿液的色、性質、量，特別是在翻身活動時，防止抬高導尿管引起逆行感染。保持會陰部清潔，每日2次會陰護理，預防泌尿系統(tǒng)感染。本組病例中有3例發(fā)生急性腎功能衰竭，經(jīng)利尿、糾正電解質紊亂等處理后病情緩解。

2.1.5 血糖的監(jiān)測 SAP患者由于胰腺組織壞死，胰島素分泌不足因而血糖波動大，本組患者均表現(xiàn)有高血糖（7.2～26.8mmol／L，平均16.9mmol／L），采用0.9%氯化鈉溶液50ml加胰島素50U由微泵靜脈輸注，將血糖控制在4.6～11.0mmol／L。

2.2 導管的護理

2.2.1 人工氣道的護理 （1）對于煩躁的患者根據(jù)情況給予藥物鎮(zhèn)靜，既改善了通氣效果，又減少了呼吸做功；（2）每班評估氣管插管深度，妥善固定氣管插管或氣管切開套管，防止扭曲、脫出、過度牽拉。氣管切開患者每日更換切開處敷料1～2次，保持敷料清潔干燥。每日口腔護理2次，呼吸機管道每周更換1次；（3）保持呼吸道通暢，防止痰液粘稠，促進痰液排出。由于患者痰液粘稠，痰液位置較深不易咳出，所以我們給予持續(xù)呼吸機加溫濕化，濕化罐的溫度設定在36～37℃，同時根據(jù)痰液粘稠程度配合生理鹽水持續(xù)微泵濕化、藥物霧化吸入促使痰液稀釋。此外，配合定時翻身、叩背，促進痰液松動以利排痰。每次吸痰前后均給予純氧吸入2～3min，吸痰手法輕柔，嚴格無菌操作，吸引時間控制在15s內(nèi)，確?；颊咛狄何龆植恢氯毖?。

2.2.2 胃管的護理 胃管內(nèi)注藥時速度宜慢，溫度以溫涼為主，灌入后夾管1～2h［2］，再行胃腸減壓并保持通暢，觀察引流液的性質、顏色、量的變化并記錄，發(fā)現(xiàn)咖啡樣或鮮血時應及時報告并處理。

2.3 營養(yǎng)支持與護理 營養(yǎng)支持是急性重癥胰腺炎患者順利渡過急性期，改善機體代謝狀態(tài)，保證營養(yǎng)攝入的重要手段。在本組病例中，早期行全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，以高滲葡萄糖、脂肪乳等為主要能量，經(jīng)中心靜脈供給。注意輸注速度不宜過快，可使用輸液泵均勻輸入。待患者病情穩(wěn)定、腸道功能基本恢復，開始腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施以患者耐受為度，須循序漸進，使受損傷的腸道能適應腸內(nèi)營養(yǎng)。滴速由慢到快，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，同時逐漸減少腸外營養(yǎng)的比例，直到全量腸內(nèi)營養(yǎng)支持，停止腸外營養(yǎng)。輸注時觀察患者有無胰腺炎復發(fā)以及腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、胃潴留等不良現(xiàn)象，如果患者不能耐受，應及時減慢輸注速度或暫時停止輸注。輸注的營養(yǎng)液應進行加溫，保持在35～37℃，避免營養(yǎng)液過涼引起胃腸道并發(fā)癥。

2.4 心理護理 SAP合并ARDS患者由于發(fā)病急，病情兇險，病程長，患者有呼吸困難、腹部劇痛、腹脹、使用呼吸機及反復吸痰的痛苦患者進入ICU后家屬不準留陪，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、恐慌、無助、絕望的心理［3］。這些不良心理反應可降低患者對治療護理的依從性，影響疾病的預后。對此，我們積極采取心理干預措施，多與患者進行交流，鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽患者訴說。耐心解答患者及家屬的問題，講解疾病的知識和必要的治療護理措施，例舉相同病例成功治愈的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者提供安靜舒適的環(huán)境，各種醫(yī)療護理操作盡量集中進行，動作要輕柔，注意隱私保護，合理設置各種儀器的報警參數(shù)和報警音量，保證患者的睡眠。

3 體會

SAP患者一旦并發(fā)ARDS，及時有效地治療護理對延緩ARDS的進程，挽救患者的生命具有非常重要的作用。護理工作中要認真仔細，嚴密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)異常以便及時處理，一旦出現(xiàn)呼吸急促，立即給予氧氣吸入。機械通氣是治療的重要手段，要杜絕一切加重ARDS的誘因。保證充足的營養(yǎng)，注意保持水電解質及酸堿平衡，積極預防感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。做好患者的生活及心理護理，使患者積極配合治療及護理，促進疾病的早日康復。

［1］ 吳孟超.腹部外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：294.

［2］ 胡煒，王李華，劉敏，等.急性胰腺炎SIRS期的中醫(yī)治療［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2010，16（5）：574－575.

［3］ 孫秀娥，馬傳香，張學齡，等.重癥急性胰腺炎85例心理狀況調查及護理干預［J］.醫(yī)學理論與實踐，2008，21（9）：1095－1097.