姚文英

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州215003）

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，反復(fù)周圍靜脈穿刺的患兒四肢末端加壓后，回流時間延長，顏色變深，患兒有“易激惹”的心理反應(yīng)，如煩躁、易哭鬧、難以安睡和出冷汗等自主性反應(yīng)。主要原因是靜脈導(dǎo)管周圍血流不暢或藥物導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷、痙攣、缺血致靜脈阻塞，其周圍淺靜脈成為側(cè)枝循環(huán)的重要途徑［1］。周圍靜脈的血液流速＜40ml／min，淺靜脈網(wǎng)的流速及血管損傷使?jié)B出增加，換管時間進一步縮短，極易導(dǎo)致輸液滲出、靜脈炎和組織壞死［2］。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種方便、安全有效的置管技術(shù)，因其具有操作創(chuàng)傷小，保留時間長，并發(fā)癥少，穿刺成功率高的特點，有效減少了新生兒靜脈輸液以及反復(fù)穿刺的痛苦［3］。外科手術(shù)患兒一旦離開父母，往往哭鬧，不合作，需要使用基礎(chǔ)麻醉的方法使患兒安靜配合。2008～2011年我院對55例外科手術(shù)小年齡病兒開展術(shù)后麻醉狀態(tài)下進行腋靜脈PICC置管術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2007年10月～2010年12月，我院對55例外科術(shù)后仍需長時間輸液的患兒在麻醉狀態(tài)下，行腋靜脈PICC置管?；純耗挲g為2d～5歲，其中新生兒50例，1～5月4例，5歲1例。女孩13例，男孩42例。其中小腸造瘺18例，消化道穿孔11例，結(jié)腸造瘺10例，環(huán)狀胰腺5例，腸旋轉(zhuǎn)不良3例，肛門閉鎖2例，幽門肥厚2例，卵巢腫瘤1例，腹壁發(fā)育不良1例，闌尾穿孔伴重度營養(yǎng)不良1例。輸液時間為12～83d，平均21d。55例中置管失敗3例。置管后因病情惡化等原因先后放棄治療4例，脫管3例。

2 操作方法及置管護理

2.1 嚴(yán)格按PICC操作流程，術(shù)后撤除手術(shù)鋪單，在患兒麻醉狀態(tài)尚未完全清醒，給予3%七氟烷吸入15～20min，在心電監(jiān)護下，利用手術(shù)操作車無菌面及手術(shù)剩余敷料，無菌巾鋪設(shè)無菌區(qū)域，無影燈余光；滅菌生理鹽水沖洗無菌手套；測量導(dǎo)管所需長度，助手協(xié)助按壓腋靜脈上端，操作者拇指按壓靜脈下端，食指及其余三指固定肩部及上臂，外展呈90°～120°，右手持，15°～30°穿刺入皮膚后平行進針，見回血后退針進鞘少許，送管成功后抽回血確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，透明貼膜固定，連接肝素帽，肝素封管。

2.2 術(shù)后注意穿刺部位的滲血情況，延長按壓時間，并用明膠海綿折疊后覆蓋針眼處。嬰幼兒以體表散熱為主，尤其是消毒整個左上肢后，由于消毒液的散熱作用，導(dǎo)致血管收縮，增加穿刺的難度，術(shù)中注意保暖，早產(chǎn)兒及新生兒監(jiān)測體溫變化，防止體溫過低影響生命體征及術(shù)后恢復(fù)。穿刺時提高室內(nèi)溫度，必要時電熱毯保溫。

2.3 記錄書寫穿刺記錄過程，攝片定位，調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，按置管后標(biāo)準(zhǔn)流程進行嚴(yán)格的日常維護及記錄，每班觀察評估，防止堵管及斷管等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 麻醉下穿刺的優(yōu)點：（1）麻醉下患兒肌肉松弛，外展不受限，不易污染消毒區(qū)域。穿刺時間短，平均穿刺時間20min。提高了穿刺成功率；（2）環(huán)境清潔，在手術(shù)臺上可達到最大化的無菌面，本組患兒均無針眼發(fā)紅等導(dǎo)管相關(guān)感染；（3）患兒穿刺后心率、呼吸穩(wěn)定，蘇醒時間與未穿刺者無差異。無疼痛感避免了長時間哭吵和減少能量的消耗。

3.2 穿刺失敗原因分析：（1）嬰兒皮下脂肪多，靜脈顯露不清者失敗率高，早產(chǎn)兒或新生兒靜脈條件差者易失?。患膊≡?、血液稀釋等原因引起的凝血功能下降、循環(huán)差或血管脆性大；（2）體位不當(dāng)、有靜脈結(jié)節(jié)難以送管；（3）穿刺者技術(shù)水平欠佳。

3.3 本組55例，其中50例為新生兒，新生兒的體位比較特殊，成蛙狀姿勢，腋窩處于暴露狀態(tài)；而肘關(guān)節(jié)屈曲，哭吵時屈伸頻繁，脫管、斷管風(fēng)險增加；且導(dǎo)管易形成折疊，導(dǎo)致輸液不通暢；貴要靜脈血管條件不佳和穿刺失敗率居多；其特殊的體位使腋靜脈留置PICC有明顯優(yōu)勢：腋部活動度小，易固定，不易被拔出，不需肢體制動，易于維護，留置時間長［4－5］。腋靜脈333ml／min，血流豐富，大都顯露清楚，且新生兒及營養(yǎng)不良的幼兒皮下脂肪少，靜脈相對粗直、易固定［6］。術(shù)后麻醉下穿刺在急診手術(shù)中居多，在麻醉師的協(xié)助及監(jiān)測下，穿刺過程中如患兒出現(xiàn)躁動，追加少許吸入麻醉藥，無需增加靜脈用藥，置管時間短，成功率高。

3.4 臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，留置PICC管后的患兒明顯安靜，無 “易激惹”現(xiàn)象，麻醉下置管成功率高；保證了水電解質(zhì)平衡和腸外營養(yǎng)治療的順利進行，為中長期輸液及輸注刺激性藥物的患兒提供了理想的靜脈通路。Deborah A.S等［7］認(rèn)為，麻醉下留置PICC僅在維持狀態(tài)下追加微量吸入麻醉用藥，無額外的花費，既減少了術(shù)后穿刺次數(shù)，又提高了病人的舒適度和滿意度。因此，在病兒病情允許的情況下，麻醉下無痛留置PICC方法在兒外科新生兒或嬰兒中可推廣運用。操作時與醫(yī)師、麻醉師及手術(shù)室護士協(xié)調(diào)，以最短的時間完成留置操作。

［1］ 熊巨光，王永進，顧建儒，等.實用血管穿刺技術(shù)大全［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：7.

［2］ 胡秋英，王朝英.早產(chǎn)兒應(yīng)用腋靜脈留置輸注營養(yǎng)液的臨床觀察［J］.全科護理，2009，7（2）：385.

［3］ 陳玉瑛，紀(jì)平，唐玲，等.極低體重兒PICC導(dǎo)管定住的臨床處理［J］.護士進修雜志，2008，23（21）：1988－1989.

［4］ 肖秋英.腋靜脈留置針在新生兒輸液中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2011，26（4）：370－371.

［5］ 張勤.腋靜脈留置與其他部位留置的效果比較［J］.中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，6（20）：111.

［6］ 李君，楊潔賢.極低出生體重兒腋靜脈留置經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管可行性的探討［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16（3）：346－347.

［7］ Deborah A.S，John M，Sean M.B，Peripherally Inserted Central Catheters：A Randomized，Controlled，Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients［J］.Anesth Analg，2004，99：1038－1043.