毒死蜱中毒患兒的搶救與護(hù)理

李 月

毒死蜱，英文名稱:Chlorpyrifos，簡稱CPF，是一種有機(jī)磷殺蟲螨劑，通用名為樂斯本。具有觸殺、胃毒和熏蒸作用，是廣譜殺蟲殺螨劑，無內(nèi)吸作用。在植株莖葉上的持效期較短，但在土壤中的殘效期較長，一般2～3個(gè)月。用于防治菜青蟲、小菜蛾、棉鈴蟲、螨類及多種地下害蟲。適用于蔬菜、果樹、花卉等。安全間隔期7 d，葉菜類采收前安全間隔期10 d。由于CPF的有效殺蟲作用導(dǎo)致了大量使用也引發(fā)了人們對其慢性毒性作用及對環(huán)境影響的擔(dān)憂。CPF存放和管理不善，還可引起急性中毒，尤其是兒童中毒更是常見。我科于2008年8月～2011年5月共收治9例急性毒死蜱農(nóng)藥中毒的患兒，現(xiàn)將搶救與護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒共9例，均為男孩，8例為贛榆縣，1例為東?？h。年齡最小為2歲4個(gè)月，最大為4歲?；純撼霈F(xiàn)精神差、突然嘔吐、突然抽搐急診入院。急查血膽堿酯酶降低。

1.2 中毒原因 是進(jìn)食毒死蜱浸泡過的花生，進(jìn)食量不等，就診時(shí)間為發(fā)病后20 min左右，最長10 h左右。

1.3 臨床特點(diǎn) 9例患兒中，2例是以抽搐狀態(tài)入院，臨床表現(xiàn)為面色發(fā)紺，口唇青紫，指甲發(fā)紺、兩眼凝視向上翻，四肢均抽動(dòng)，尿失禁，雙瞳孔等大等圓直徑約4 mm(在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理過轉(zhuǎn)院的)，對光反射欠靈敏。1例處于藥物睡眠狀態(tài)，1例神志恍惚，其余5例神志清楚。部分患兒表現(xiàn)精神差、惡心、嘔吐，對光反射遲鈍。

1.4 診斷治療及轉(zhuǎn)歸 9例患兒中，入院后查血膽堿酯酶均降低，且患兒家長訴患兒進(jìn)食毒死蜱浸泡過的花生，量不等，診斷明確。所有患兒無論進(jìn)食多長時(shí)間均用生理鹽水洗胃，2例胃內(nèi)容物有蒜臭味，7例無明顯蒜臭味，對于抽搐、神志不清患兒采用鎮(zhèn)靜劑魯米那鈉、安定等，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿。予阿托品、長托寧抑制膽堿能神經(jīng)，氯解磷定解毒，硫酸鎂導(dǎo)瀉，甘露醇降顱壓等。住院1周左右均好轉(zhuǎn)出院。

2 搶救與護(hù)理

2.1 立即清除毒物 應(yīng)立即清除尚未被吸收的毒物，如消化道、皮膚、毛發(fā)、指甲處的毒物，這是防止毒物被繼續(xù)吸收導(dǎo)致病情加重的關(guān)鍵。對經(jīng)口中毒的患兒，不論時(shí)間長短，病情的輕重，都要及時(shí)徹底的洗胃[1]，并及時(shí)更換干凈的衣物。洗胃液有:生理鹽水、溫開水、2%碳酸氫鈉。同時(shí)注意觀察洗胃液的顏色氣味，反復(fù)沖洗，直至洗出的胃液無色無味為止。洗胃時(shí)要遵循以下原則:先出后入，快入快出，出入相當(dāng)。避免出現(xiàn)“只入不出”等胃潴留現(xiàn)象。必要時(shí)保留胃管，每隔1～2 h需要再次洗胃[2]，洗胃后用硫酸鎂導(dǎo)瀉。本組9例中有2例洗胃液有蒜臭味，其余無明顯蒜臭味。

2.2 快速建立靜脈通道 快速建立靜脈通路，保證阿托品和氯解磷定及時(shí)供給，并及時(shí)補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)的平衡。

2.3 解毒藥物的應(yīng)用

2.3.1 應(yīng)用阿托品 阿托品能迅速解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的M樣癥狀，特別是解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、防止肺水腫的發(fā)生和緩解胃腸道癥狀，還可以拮抗Ach大量積聚引起的中樞抑制和呼吸中樞抑制。搶救治療中阿托品應(yīng)早期、足量、快速、反復(fù)持續(xù)給藥，搶救有機(jī)磷中毒的原則是:快速達(dá)到阿托品化[3]。阿托品化指標(biāo)[4]:顏面潮紅、皮膚干燥、瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小、無汗、心率快等。當(dāng)阿托品化時(shí)阿托品劑量已經(jīng)接近最大安全值，所以在觀察阿托品化的同時(shí)注意阿托品中毒的表現(xiàn)，如出現(xiàn)譫妄、幻覺、面色潮紅干燥、瞳孔極度擴(kuò)大、無汗、高熱達(dá)40°以上、心動(dòng)過速甚至有室顫發(fā)生等表現(xiàn)，應(yīng)立即采取措施。

2.3.2 應(yīng)用氯解磷定 氯解磷定是膽堿酯酶復(fù)活劑，能與磷?；憠A酯酶作用，游離出膽堿酯酶，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的作用。此外也可與有機(jī)磷酯類直接結(jié)合形成無毒物質(zhì)自尿排出體外。要求早期并足量給藥。搶救過程中應(yīng)邊洗胃邊應(yīng)用特效解毒劑，切忌顧此失彼，只顧洗胃或使用阿托品而忽略了膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用[5]。首次使用靜滴速度要慢，如輸入過快會(huì)發(fā)生短暫的呼吸抑制反應(yīng)。本品在堿性溶液中易分解，不能與堿性藥物配伍。

2.3.3 應(yīng)用長托寧 長托寧是一種新型的長效膽堿能神經(jīng)抑制劑，本組患兒在使用阿托品達(dá)到阿托品化后均改用長托寧肌內(nèi)注射，盡早足量，快速達(dá)到長托寧化，并重點(diǎn)觀察長托寧化標(biāo)準(zhǔn)[6]，即三干一酶二注意:(1)三干。舌干;前胸后背干燥，尤其腋窩干燥;肺部啰音干凈，明顯減少或消失。(2)膽堿酯酶活力升高。(3)特敏感患兒，小量長托寧就可出現(xiàn)心率快，瞳孔明顯散大，應(yīng)視為足量，應(yīng)進(jìn)行減量調(diào)整;不敏感患兒，需大劑量應(yīng)用才能顯現(xiàn)治療效果，對這樣患兒重點(diǎn)觀察三干，以達(dá)到長托寧化為足量標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 病情觀察與護(hù)理

2.4.1 注意觀察有無毒死蜱農(nóng)藥的反跳 中毒癥狀緩解后，如果再次出現(xiàn)頭暈、惡心、出汗多、腹痛、面色蒼白、瞳孔縮小、心率減慢、精神萎靡等，要及時(shí)考慮是否出現(xiàn)毒死蜱農(nóng)藥的反跳。發(fā)生反跳可能的原因有:(1)毒物清除不徹底，毒物發(fā)生繼續(xù)吸收的現(xiàn)象。(2)阿托品減量過快或停藥過早。(3)過早進(jìn)食。

2.4.2 觀察有無中間綜合癥(IMS)出現(xiàn) IMS一般發(fā)生于急性中毒后24～96 h，是一種病變發(fā)生在膽堿能危象高峰后和誘發(fā)神經(jīng)毒性之前的臨床以肌無力為最突出表現(xiàn)的一組綜合征。主要累及部位以屈肌、肢體近端肌、顱腦神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，嚴(yán)重者累及呼吸肌。應(yīng)密切觀察患兒病情，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。本組患兒均未出現(xiàn)IMS。

2.4.3 觀察患兒體溫與血壓的變化 抗膽堿酯酶劑可以引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能明顯紊亂具有降溫效應(yīng)，同時(shí)也參與心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)，動(dòng)脈血壓有升高的現(xiàn)象。所以密切觀察患兒體溫和血壓變化。本組患兒中，1例患兒有降溫效應(yīng)，其余均無明顯變化。

2.5 保持呼吸道通暢 由于大劑量阿托品和長托寧的使用，呼吸道內(nèi)分泌物的分泌受到限制，常常造成呼吸道干燥，痰液粘稠不易排出。故對已嘔吐者或昏迷者應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，防止分泌物堵塞呼吸道，并及時(shí)有效清除呼吸道分泌物，以保證呼吸道的通暢，必要時(shí)吸氧。

2.6 飲食護(hù)理 待患兒意識(shí)清醒后，一般在48～72 h可少量進(jìn)食，因過早進(jìn)食，可將毒物排入腸道而引起毒物再次被吸收的危險(xiǎn)。

2.7 健康教育 本組患兒均是進(jìn)食毒死蜱農(nóng)藥浸泡過的花生而中毒，均是在種花生季節(jié)，部分家長認(rèn)為毒死蜱無生物蓄積毒性，故浸泡過的花生幾天過后就視為無毒了，而且浸泡過的和沒浸泡過的花生外觀無異樣，看似一樣，很難區(qū)分。因此給患兒及家長講解毒死蜱農(nóng)藥的常識(shí)。一般毒理學(xué)研究顯示，毒死蜱經(jīng)呼吸道，皮膚吸收，主要在肝臟代謝。急性毒死蜱農(nóng)藥中毒可引起頭疼，多汗，惡心，嘔吐，頭暈、眼花，呼吸困難，心率減慢。長期或反復(fù)接觸還可引起肢體麻木，刺痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，高劑量接觸者還可導(dǎo)致昏迷死亡。毒死蜱農(nóng)藥對魚、水生物、蜜蜂等均有中等劇毒毒性，但在生物體內(nèi)沒有明顯的蓄積作用。毒死蜱毒性具有年齡差別，這是因?yàn)橛變号c成年人對毒死蜱的敏感性是不同的，幼兒毒死蜱氧化酶對氧化毒死蜱的生理解毒能力不如成年人，所以，幼兒更易中毒。隨著毒死蜱制劑應(yīng)用技術(shù)的進(jìn)步，它的廣泛應(yīng)用使得人們不可避免地長期暴露于低水平的農(nóng)藥下。對患兒及家長進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)和技能指導(dǎo)，使之能正確安全地使用農(nóng)藥，確保安全具有重要意義。

3 小結(jié)

中毒患兒，病情變化快，發(fā)展快，死亡率高，搶救應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，故應(yīng)盡早明確診斷，反復(fù)徹底清除毒物，盡早使用解毒劑，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)觀察阿托品化和長托寧化，防止出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，避免出現(xiàn)IMS，保持呼吸道通暢，做好飲食護(hù)理才可確保搶救成功。

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[3]劉 義，康 娟.重度有機(jī)磷中毒的綜合治療45例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(11):50，104.

[4] 趙祥文主編.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:389.

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[6]劉玉敏.長托寧治療有機(jī)磷中毒的護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(20):70 －71.