高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折患者人工股骨頭置換術的圍手術期護理

徐 俊

高齡髖部骨折患者轉子間骨折的發(fā)病率約占51%［1］。對此類骨折的治療有骨牽引保守治療和Gamma釘、DHS釘等內固定治療，使骨折在保持良好對位的基礎上達到骨折堅強愈合。但在保守治療過程中，多種并發(fā)癥是危及患者生命的危險因素［2］，而切開復位內固定治療對于高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的患者來說，因其骨質疏松嚴重，且多為不穩(wěn)定的粉碎骨折，各種釘板固定后易出現髖內翻畸形，甚至骨不愈合［3］，而且內固定術后需長時間臥床，易發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈栓塞、壓瘡等并發(fā)癥，嚴重威協(xié)患者生命。近年來文獻報道，對高齡股骨轉子間骨折患者行人工股骨頭置換術的療效優(yōu)于骨折復位后內固定術，而且隨著隨訪時間的延長其效果更佳［4］。我科2008年5月～2010年10月采用人工股骨頭置換術對高齡患者治療其股骨轉子間骨折25例，在醫(yī)護人員的密切配合下取得了較好的療效，患者基本恢復傷前自理能力，現將圍術期護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男16例，女9例。年齡72～87歲，平均81.2歲。按Evans分類:Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。均為不穩(wěn)定型骨折。伴發(fā)肺部慢性感染疾病8例，腦血管疾病7例，心血管疾病5例，高血壓病6例，糖尿病5例，合并2種疾病者7例，3種疾病者4例。

1.2 治療方法 氣管插管全身麻醉，患者取側臥位，髖關節(jié)外側切口，鈍性剝離顯露關節(jié)囊并切開，觀察骨折情況，取出股骨頭及不能復位的碎骨塊，清除髖臼內的軟組織，保留大小轉子部位較大的碎骨塊。注意保護大轉子與股骨上端周圍的筋膜纖維，以便將大轉子解剖復位，必要時將股骨大小轉子復位，用鋼絲固定。髓腔銼逐級擴髓，盡量清除疏松的松質骨，以便骨水泥與骨質緊密接觸。插入假體試模測試前傾角、肢體長度、髖關節(jié)活動度及穩(wěn)定性，用第三代骨水泥技術髓腔內注入骨水泥。選用合適的長柄雙動股骨頭，將假體柄與股骨額狀面呈12°～15°前傾插入髓腔，假體股骨頭的中心必須與大轉子頂端在同一水平線上。股骨頸周圍的骨缺損可用骨水泥充填重塑，骨水泥完全凝固后復位，各個方向活動髖關節(jié)無異常后置負壓引流，分層縫合切口。術中、術后應用抗菌素，術后48 h撥除負壓引流管。根據情況可在術后5～7 d開始髖關節(jié)功能鍛煉及扶拐下地練習行走。

1.3 結果 25例患者均安全度過圍手術期，無病死及嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后開始負重行走時間為7～30 d，術后平均住院日15 d，所有患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 對于老年患者首先要了解其心理狀態(tài)，因為意外創(chuàng)傷使老年患者難以忍受而出現焦慮、恐懼。本組25例患者均有不同程度的焦慮、恐懼。20例合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，患者擔心手術后情況會更差，甚至死亡，而回避手術治療。8例患者擔心手術費用，認為自己年事已高，不愿讓子女受累。4例患者存在盲目樂觀，認為手術后可馬上下地行走，而不會導致不良后果。圍手術期心理護理的主要目的是緩解患者的焦慮與恐懼，幫助其維持最佳的身心狀態(tài)。首先向患者及家屬說明手術治療的目的、優(yōu)點、方法療效及所用材料，讓術后恢復期的患者介紹手術體驗過程，使患者家屬了解手術的相關知識，并告知現有的醫(yī)療條件可能出現的并發(fā)癥、術后康復過程，以取得患者信任，從而解除其思想顧慮，使其具備最佳心理狀態(tài)。通過心理疏導，本組25例患者主動配合治療，如期接受手術。

2.1.2 術前訓練 (1)為患者制定從術前到術后的功能訓練計劃，護士應指導患者做屈伸踝關節(jié)和足趾關節(jié)的運動，并進行大腿和臀部肌肉訓練，預防深靜脈血栓發(fā)生，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。(2)指導患者訓練深呼吸、咳嗽及床上大小便，并正確使用便盆，有助于避免術后墜積性肺炎、尿潴留、便秘的發(fā)生，同時可避免不必要的皮膚擦傷。

2.1.3 飲食指導 老年患者飲食主要以高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化食物為主;對并存高血壓患者給予低鹽、低脂肪飲食;糖尿病患者應控制飲食，低糖、低脂肪，多吃蔬菜、水果、瘦肉、魚等，飯菜應可口，易消化，忌生冷、油膩和辛辣。本組患者均為老年人，腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血等癥狀，造成手術后組織修復、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良，必要時建立靜脈通道，確保電解質和營養(yǎng)物質的補充。

2.1.4 牽引護理 術前行皮膚牽引或骨牽引，保持患肢外展中立，用丁字鞋固定足部，利用牽引對抗患肢肌肉收縮，減輕患肢腫脹。牽引時經常觀察患肢足背動脈搏動情況及患肢末端皮膚顏色、溫度、感覺和活動等情況。注意保持有效的牽引，不能隨意放松牽引或增減牽引重量。由于老人血管彈性下降，過重牽引會損傷血管導致血栓形成。牽引重量不超過5 kg。在牽引期間鼓勵患者做下肢肌肉收縮運動，以防深靜脈血栓形成。

2.1.5 完善術前檢查 老年患者體質弱，各臟器機能衰退，術前應進行系統(tǒng)的血常規(guī)、出凝血時間、生化、肝腎功能及心電圖等檢查，以掌握手術適應證、禁忌證［5］。對有高血壓病者使用降壓藥后注意監(jiān)測血壓，防止血壓降得過快、過低。糖尿病患者血糖應控制在正常范圍內，慢性支氣管炎患者應積極預防肺部感染。

術前清潔皮膚，備皮，搞好個人衛(wèi)生，抽血查血型、備血，皮試，根據情況給予適當的抗生素以預防感染。手術前夜要保證患者睡眠充足，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，術前12 h禁食，6 h禁水，術前30 min給予阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g肌內注射。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征 使用床邊多參數心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征、心電圖及血氧飽和度，如有異常及時報告醫(yī)師。觀察意識、尿量，根據患者病情可適當給氧。術前有明顯冠心病的患者術后常規(guī)送ICU，糖尿病患者每天用末梢血糖儀監(jiān)測血糖2～3次并及時調整。本組1例術后2 d出現房顫，心電監(jiān)護發(fā)現后在?？漆t(yī)師的幫助下得到及時處理。

2.2.2 切口及引流管的護理 引流管與無菌負壓引流袋相接于床旁引流，觀察引流是否通暢，注意引流液的量、色、性質并做好記錄，如血性液體持續(xù)增多，應報告醫(yī)師及時處理。傾倒引流液時應嚴格執(zhí)行無菌操作，當24 h引流液少于50 ml可拔除引流管。嚴密觀察切口敷料滲血情況，避免切口內積血而引起感染，遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。2.2.3 預防并發(fā)癥

2.2.3.1 壓瘡 老年患者由于體質較差、抵抗力下降、臥床時間長、各種活動受限，易發(fā)生壓瘡，要保持床鋪平整、清潔、干燥，隨時更換敷料及潮濕床單。翻身時要在患肢制動的前提下，將髖關節(jié)及患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓處皮膚給予美皮康貼保護。

2.2.3.2 肺部感染 術后6 h讓患者床頭抬高15°～20°，以利于呼吸。術后1周左右在身體允許的情況下，協(xié)助拉吊環(huán)，做擴胸運動，增加肺活量。原有肺部慢性感染的患者，給予有效抗生素的同時，術后3 d內予超聲霧化吸入，稀化痰液，并叩擊背部，鼓勵其定時做深呼吸，指導做有效咳嗽。本組3例術后5 d出現咳痰、發(fā)熱等肺炎癥狀，調整抗生素治療3 d后逐漸緩解。

2.2.3.3 預防便秘 老年人胃腸道消化功能降低，加之臥床、腸蠕動減弱，應囑患者進食高蛋白質、高熱量、高維生素、易消化食物，以提高機體抵抗力。進食少者，必要時靜脈滴注氨基酸、白蛋白、脂肪乳劑等。保證足夠的飲水量，多食水果、蔬菜等粗纖維食物，每日數次按摩腹部。有便秘傾向者可口服蜂蜜，排便困難時可給予緩瀉劑或肛注開塞露。

2.2.3.4 預防假體松動、脫位 髖關節(jié)脫位好發(fā)于置換術早期，其發(fā)生率文獻報道為0.2% ～6.2%［6］?；颊咝g后回病房最好3～4人搬運，分別托起患者的頭、頸、軀干、下肢，同時用力將患者平放于床上，搬運時注意患髖的保護以防假體滑脫。翻身、大小便等行為動作時應注意保持髖部穩(wěn)定性，動作輕柔，雙手托髖部，切忌動作過大、過猛，避免患肢內收、外旋。臥床時患肢給予丁字鞋制動，必要時給予皮牽引，同時在膝關節(jié)處墊一薄軟枕，保持其功能位，同時將患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促進靜脈回流［7］。密切觀察髖關節(jié)處有無包塊、患肢有無短縮等異常情況，及時發(fā)現，及時處理，避免患肢受壓，尤其是避免腘窩受壓，避免過度屈髖，以促進靜脈回流。

2.2.3.5 預防靜脈血栓 下肢深靜脈血栓形成其發(fā)生率文獻報道差異較大，一般為 0.4% ～ 48.4%［5，8，9］。密切觀察患肢顏色、局部皮膚溫度、感覺及周圍血運情況，有無異常被動牽拉足趾疼痛，有無腓腸肌壓痛。鼓勵患者術后開始加強小腿肌肉靜態(tài)收縮和足踝關節(jié)的主動、被動環(huán)轉運動，20次/min。主動環(huán)轉適用于麻醉作用消失后，或術后疼痛較輕，患者體質較好時;被動環(huán)轉適用于麻醉消失前，患者疼痛能忍，體力較差時，由護士或他人操作，必要時用抗凝劑。

2.3 功能鍛煉 幫助患肢踝關節(jié)主動、被動的背、跖屈活動，股四頭肌收縮鍛煉以及患肢從遠端到近端的按摩，以促進靜脈血回流。術后第1 d，在護士的指導下即可讓患者坐起30 min，2～3次/d。術后第2 d，幫助患者髖關節(jié)活動，但屈曲不超過60°，每次不超過30 min。第3 d至術后2周可不負重下地活動，3周后即可扶腋杖下地部分負重［10］。行走時髖關節(jié)屈曲不超過90°，內收不超過20°，并鼓勵患者做反復自主協(xié)調的髖、膝關節(jié)伸屈操練，3輪/d，每輪至少10次。訓練2～3 d后逐漸去除腋杖或步行器，練習正常行走并使用手杖。訓練時注意保護患者，避免發(fā)生意外。臥床時伸直患肢，防止髖關節(jié)屈曲攣縮。術后2周切口愈合拆線，可出院。

3 出院指導

出院前向患者及家屬講明繼續(xù)康復治療的方法和注意事項，包括主動、抗阻力主動肌肉練習方法，尤其外展肌群肌力的鍛煉，盡量避免做過度屈曲髖、膝關節(jié)的活動。囑患者不要將兩腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髖關節(jié)過度內收或前屈。囑患者術后3個月內避免側臥、6個月內患肢避免內收和外旋，站立時患肢外展，避免屈髖下蹲。

4 討論

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，人類的平均壽命的增加，股骨轉子間骨折發(fā)生率也明顯提高。為了提高老人的活質量，人工股骨頭置換術已成為治療高齡骨折患者有效的方法，但圍手術期護理質量與患者疾病康復關系極為密切［11］。護士應積極開導，消除患者的不良心理以配合治療，術前應進行嚴格的全面檢查，對患者健康狀況作出正確評估。積極治療原發(fā)病，術后密切觀察病情變化，注意體位護理，早期功能鍛煉，保證手術成功，促進患者早日康復，改善、提高高齡老年人的生活質量，同時減輕家庭、社會的負擔。

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