劉瑛 沈紅

隨著城市工業(yè)化發(fā)展，環(huán)境的惡化，人類生活中突發(fā)的群體傷害事件時(shí)有發(fā)生，如大型交通事故、火災(zāi)、爆炸傷、地震、中毒等，給人們生命財(cái)產(chǎn)帶來了極大危害。急診科是院內(nèi)急救應(yīng)對(duì)各類群體傷害事件的重要部門。大批傷病員同時(shí)送到急診科時(shí)，及時(shí)有效地處理，既體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的應(yīng)急功能也體現(xiàn)了急救醫(yī)療和護(hù)理水平。在快速準(zhǔn)確檢診和傷情評(píng)估、醫(yī)護(hù)配合救治、安全轉(zhuǎn)運(yùn)等方面，急診護(hù)士在群體性傷害救治中發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)將南京某廠7.28爆炸案?jìng)麊T在急診科快速救治過程報(bào)道如下。

1 一般資料

2010年7 月28日10:15南京某廠舊廠區(qū)發(fā)生丙烷泄漏遇明火爆炸事故，巨大沖擊波及隨之而來烈火造成事故地點(diǎn)及其周邊地區(qū)大量房屋倒塌和人員傷亡。事件發(fā)生后附近消防武警官兵率先進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，救援隨之展開。能自行活動(dòng)的輕傷員經(jīng)各種交通工具迅速前往周邊各級(jí)醫(yī)院求救，嚴(yán)重傷員經(jīng)由120救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的高等級(jí)醫(yī)院。首診傷員到達(dá)急診科時(shí)間為10:40，為27歲女性。診斷為全身多發(fā)性皮膚軟組織玻璃切割傷，主要傷口位于后背和臀部。急診分診護(hù)士從首診傷員主訴中獲知事件狀況及可能傷員的數(shù)量后立即報(bào)告急診科主任和護(hù)士長(zhǎng)。

2 啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案

10:47 ，經(jīng)急診科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院應(yīng)急辦決定啟動(dòng)中等規(guī)模群體性創(chuàng)傷急救預(yù)案。要求大外科立即安排高年資醫(yī)師支援急診外科。護(hù)理部啟動(dòng)全院應(yīng)急護(hù)士到急診室。10:52，院應(yīng)急辦正式接到市衛(wèi)生局及市120救護(hù)站緊急通知，獲悉將有大批傷員到達(dá)。院長(zhǎng)決定立即提升預(yù)案等級(jí)，全面啟動(dòng)大規(guī)模群體性創(chuàng)傷急救流程[1]。主管院長(zhǎng)統(tǒng)一指揮。派出一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)急救小組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，參與院前急救的同時(shí)全面了解事故現(xiàn)場(chǎng)狀況，及時(shí)回饋救援信息。保衛(wèi)處疏散急診門前車輛和人流，預(yù)留救護(hù)車通道。急診中心轉(zhuǎn)移搶救室病員，預(yù)留搶救空間。

3 急救護(hù)理

3.1 檢傷分類 使用檢傷分類標(biāo)志是搶救成批傷員的重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)分診護(hù)士人數(shù)，使用檢傷分類標(biāo)志，該標(biāo)志為四色分類標(biāo)記，當(dāng)傷員傷勢(shì)危急，有生命危險(xiǎn)時(shí)可將標(biāo)記折疊后使紅色面(第一優(yōu)先)折在最上層;當(dāng)傷員傷勢(shì)嚴(yán)重，須要盡快接受治療時(shí)可將標(biāo)記折疊后使黃色面(第二優(yōu)先)折在最上層;當(dāng)傷員傷勢(shì)較輕，可自行走動(dòng)的將標(biāo)記折疊后使綠色面(第三優(yōu)先)折在最上層;當(dāng)傷員已被證實(shí)死亡時(shí)可將標(biāo)記折疊后使黑色面(第四類)折在最上層。分診護(hù)士根據(jù)傷員傷情佩戴標(biāo)記分別送至不同區(qū)域進(jìn)行處置。紅色胸卡進(jìn)急診搶救手術(shù)室，最優(yōu)先處置;黃色胸卡進(jìn)急診清創(chuàng)手術(shù)室，綠色胸卡為輕傷員進(jìn)急診診室;黑色胸卡為已死亡者進(jìn)告別室。使用時(shí)按順序發(fā)放。這樣分診護(hù)士可隨時(shí)得知傷員的數(shù)量，做好記錄工作。標(biāo)志牌邊角處有打孔及穿繩，可掛于傷員胸前，如傷員有大面積燒傷，則固定于推床上。

3.1.1 紅色區(qū)(搶救區(qū)) 對(duì)傷員緊急實(shí)施確定性治療、心肺復(fù)蘇、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備。呼吸系統(tǒng)護(hù)理如保持呼吸道通暢，氣管插管及氣管切開;循環(huán)系統(tǒng)如保持循環(huán)通暢，胸外心臟按壓，快速建立靜脈通路，做好抗休克治療;記錄出入量、書寫搶救記錄，護(hù)送傷員進(jìn)行各項(xiàng)檢查、入院。紅色區(qū)域內(nèi)每位傷員由一位副主任醫(yī)師和兩名護(hù)士帶領(lǐng)的搶救小組首診，每?jī)蓚€(gè)搶救小組由1名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，并安排1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)紅色區(qū)的搶救護(hù)理工作。

3.1.2 黃色區(qū) 傷病員進(jìn)行初步處理，開放急診手術(shù)室，進(jìn)行初步清創(chuàng)處理、補(bǔ)液、骨折外固定，評(píng)估傷情后直接轉(zhuǎn)入?？撇^(qū)及行手術(shù)治療等。黃色區(qū)域內(nèi)每位傷員由1名主治醫(yī)師和1名護(hù)士負(fù)責(zé)。

3.1.3 綠色區(qū) 將輸液小廳騰空，為傷員做破傷風(fēng)皮試及等候檢查結(jié)果。綠色區(qū)域內(nèi)由1名住院醫(yī)師和4名護(hù)士負(fù)責(zé)。

3.1.4 黑色區(qū) 及時(shí)填寫死亡證明，行尸體料理。黑色區(qū)域內(nèi)由1名醫(yī)務(wù)處干事和1名護(hù)士負(fù)責(zé)。

3.2 開通綠色通道，取消掛號(hào)收費(fèi) 傷員所有檢查、治療、藥品及檢查申請(qǐng)單、治療單和處方上有特定標(biāo)識(shí)為確認(rèn)目標(biāo)，到了相關(guān)科室立即安排檢查，事后分別記賬統(tǒng)一結(jié)算，為傷員的搶救贏得時(shí)間。

3.3 物資籌備組 設(shè)備處將急救藥品、物資和儀器設(shè)備送到急診一線，護(hù)理部調(diào)集各病區(qū)的患者推床、輪椅到急診室，供應(yīng)室調(diào)配大量紗布、棉簽及碘伏等消毒物資，總務(wù)科調(diào)集了全院的綠馬甲人員為大量傷員外出檢查提供了保證。

3.4 辦理離院 由1名醫(yī)療專家協(xié)同護(hù)士對(duì)離院傷員做好離院前資料和傷情的的記錄，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估并做康復(fù)指導(dǎo)和復(fù)診預(yù)約。

4 結(jié)果

從出現(xiàn)首例傷員至最后1例傷員急救完成共耗時(shí)2 h 45 min，共救治傷員124例。死亡1例(來院時(shí)傷員呼吸、心跳已停止)，無1例病員發(fā)生漏診、延診、延治的現(xiàn)象。

5 討論

5.1 建立預(yù)案，及時(shí)啟動(dòng) 西方發(fā)達(dá)國(guó)家早在上世紀(jì)六十年代便針對(duì)性建立了社會(huì)一體的創(chuàng)傷急救體系以應(yīng)對(duì)大規(guī)模群體性創(chuàng)傷，力求將其傷害降到最低[2，3]。我國(guó)尚未建成完善的專門體系。面對(duì)此類傷害，醫(yī)院是拯救生命的主要力量，特別是急診科承擔(dān)著局部地區(qū)創(chuàng)傷救治的主要責(zé)任，必須對(duì)可能發(fā)生的群體性傷害建立一套有效的處理預(yù)案，以便在危機(jī)來臨時(shí)能及時(shí)有力地展開生命救治。

5.2 強(qiáng)化分診，分區(qū)間救治 分診是急救流程的第一步。依據(jù)國(guó)際通用分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷員進(jìn)行甄別并轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的區(qū)域接受治療是及時(shí)施救、合理利用資源和確保療效的關(guān)鍵。此刻正確分診與傷員搶救成功率、致殘率和死亡率有著直接的關(guān)聯(lián)[4]。在實(shí)際運(yùn)作中，特別是在大量傷員同時(shí)涌入時(shí)，分診工作需要有專業(yè)技巧?？刹捎迷雠少Y深護(hù)士、擴(kuò)大分診窗口、縮短分診耽擱時(shí)間等方法果斷應(yīng)對(duì)。清空現(xiàn)有的急救單元，擴(kuò)大救治作業(yè)面，分區(qū)救治是應(yīng)對(duì)大規(guī)模群體傷基本的空間要求。清空的急診搶救室、急診手術(shù)室將成為危急傷員生命復(fù)蘇的紅色區(qū)域;急診清創(chuàng)室及周圍輔助空間作為緊急傷員急救的黃色區(qū);急診診室、觀察室、走廊以及臨時(shí)開放的備用區(qū)域作為輕傷員的候診和處置的綠色區(qū)[5]。

5.3 嫻熟的專業(yè)技能是成功救治的基礎(chǔ) 對(duì)護(hù)士進(jìn)行災(zāi)害事故緊急救援的基本應(yīng)對(duì)技能的培訓(xùn)，有計(jì)劃地進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和模擬演練，當(dāng)突發(fā)災(zāi)難性事件發(fā)生后，面對(duì)眾多的危重傷員時(shí)，才能以穩(wěn)定的心態(tài)和嫻熟的專業(yè)技能投入到搶救中，確保急診救治工作的順利進(jìn)行。

5.4 有力的后勤保障是成功救治的條件 常備急救物資不能滿足救治大批傷員的需要，我院成立的突發(fā)事件物資準(zhǔn)備單，保障了設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品及被褥等等，確保應(yīng)急時(shí)能正常使用。

[1]中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例[S].北京:中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令，2003.

[2]Baker MS.Creating order from chaos:part I:triage，initial care，and tactical considerations in mass casualty and disaster response[J].Mil Med，2007，172(3):232 －236.

[3]Baker MS.Creating order from chaos part II tactical planning for mass casualty and disaster response at definitive care facilities[J].Mil Med，2007，172(3):237 －243.

[4]孫海晨，邵旦兵，王慧娟，等.批量傷員急救流程的優(yōu)化[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(2):104 －105.

[5]馮 琦，王 東，陳 立，等.“5.12”汶川特大地震災(zāi)害前沿醫(yī)院“緊急綜合救治區(qū)”的建立與管理[J].中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2008，7:684 －685.