喬建民,劉可鑫,崔緒民,李創(chuàng)新

(1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院骨外一科,黑龍江 佳木斯 154003;2.黑龍江省鶴北林業(yè)局醫(yī)院外科,黑龍江 鶴北 154212)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009-01～2011-01間接受頸椎后路單開門手術治療脊髓型頸椎病的病例數共 25例,男20例,女5例。年齡 35～ 78歲,平均63.5歲。其中損傷達到3個節(jié)段17例患者 ,損傷達到 4個節(jié)段8患者數為例。其中的20例患者同時伴有先天性或老化性狹窄頸椎管,其中8例發(fā)育性頸椎管狹窄患者頸椎管中矢狀徑與頸椎體中矢狀徑的比值平均為(0.69±0.02),至少有3個節(jié)段低于 0.75。病程1.6～ 18年,平均3.6年。臨床表現為肌張力增高,肌力減退,四肢麻木、疼痛,胸腹部束帶感,握力差,行走無力,霍夫曼征陽性等。JOA評分 3～ 11分,平均(6.7±2.2)分。術前所有的患者都接受了頸椎正位片、側位片及過伸位片、過屈動態(tài)側位 X線片和 MRI檢查。

1.2 手術方法

所有的患者都接受了單開門頸椎椎管擴大術,并且所有的患者手術節(jié)段全是 C3～ C7,進行頸椎后路單開門椎板減壓。氣管內麻醉后,患者俯臥位,保頸部伸直位,頸部的前曲角度為10～ 20度,消毒鋪巾,術者逐層切開 C3～ C7皮膚、分離皮下組織 自動牽開器被應用進行固定,止血 ,切開 C3～ C7棘上、棘間韌帶[1]。找到 C2棘突 ,并且以它為一個定位點 ,修整 C3～ C7棘突 ,保留棘突長 約1cm,于 C3～ C7棘突根部打孔。然后,于一側小關節(jié)椎板交界處開槽,作為門軸,于另一側小關節(jié)內側全層椎板開槽作為開門側。逐一掀開 C7～ C3椎板開門,開門寬約 1cm以上,然后準備好直徑為 2mm長度為10mm的錨定釘,先將粗絲線系在釘的根部,采用 Magerl方法將釘置入 C3～ C7側快后將將錨釘上絲線穿過相應棘突打孔,逐一抽緊錨釘線 ,打結、固定,保持椎板在開門的狀態(tài),同時縫合小關節(jié)囊、韌帶。檢查是否固定牢固,沖洗、引流、縫合。術后應用頸圍領制動頸部2周。然后頸部進行最大限度的活動和項部、背部肌肉進行功能鍛煉。

1.3 臨床效果評估

①JOA評分評估患者手術后恢復的情況。②術后改善率既是(術后評分-術前評分 )比 (17-術前評分 )× 100;根據具體評分對患者接受手術的治療效果進行對比。③影像學觀察脊髓減壓情況和有無關門。

2 結果

術中置釘順利,手術時間60～ 100min,平均 75min。術中出血 100～ 500mL,平均 200mL。術中沒有一例患者出現損傷脊髓、腦脊液漏、神經源性疼痛等并發(fā)癥。2例術后有頸肩部疼痛,給予對癥處理 2個月后疼痛消失。隨訪 0.5～ 2.5年 ,平均 1.9年 ,末次隨訪時 JOA評分為 10～ 16分 ,平均(14.8±1.4)分,與術前比較差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.01),改善率平 均 (66.1± 7.5)%,其中優(yōu) 12例 ,良 9例 ,2例患 者尚可 ,2例患者恢復較差,優(yōu)良率高達86%。頸椎無僵硬,活動度均良好。術后 1年多的跟著調查發(fā)現,頸脊髓加壓效果理想,沒有出現開門節(jié)段不穩(wěn)定,再關門現象。頸椎的解剖學角度也恢復了正常。在術后 X線顯示減壓節(jié)段椎管的前后方向的長度都比術前擴大了很多,增加了脊髓的緩沖間隙,頸椎曲度基本正常,椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑比值平均為1.2。

3 討論

3.1 單開門錨定法椎管擴大術優(yōu)點同不足

優(yōu)點:①減少了縫線與小關節(jié)囊之間的牽拉,也使的術后牽拉產生的疼痛的發(fā)生率大大降低了。②我們醫(yī)院應用的手術避免了絲線與周圍組織之間的摩擦,因而降低了再關門的發(fā)生率。③接受手術的患者術后門軸側椎板愈合幾率大大提升了。④我們院采用的螺釘直徑為2mm,具有破壞骨質少 ,固定簡單,便于定位,局部損傷小,特別是關節(jié)囊和小關節(jié)的損傷,固定牢固可行,術后調查無骨質劈裂現象發(fā)生。

不足:①頸椎不穩(wěn)定,術后頸椎的穩(wěn)定性受到不同程度的破壞,手術禁忌。②患者有骨質明顯疏松,螺釘無法進行穩(wěn)固的固定,應根據手術具體情況而定。

3.2 手術并發(fā)癥

①復位不完全,手術時機不當,使復位困難,術中復位不良即行內固定。②內固定松動 ,螺釘入點、方向有誤,發(fā)生關節(jié)突骨折,重復鉆孔 ,螺釘未達到對側皮質骨。③椎動脈、神經根損傷。

3.3 單開門錨定法椎管擴大術

錨定法的技術關鍵是在門軸一側的側快上選擇鉆孔點,目前常用的門軸側快螺釘置入技術為 Roy-Camille技術和Magerl技術[3]。(兩種技術的方法見圖片。)螺釘是單皮質骨固定,螺釘方向的要求不是十分的嚴格,在矢狀面向頭側0～40度 ,冠狀面向外側10～ 25度即可。側快鋼板固定同時配合錨定法技術,螺釘必須應該是穿透側快的兩側皮質骨(手術時應當特別注意),才能取得很好的治療效果。

[1] Hirabayashi K,satomi K.Operative procedure and results of expansive open-door laminoplasty[J].Spine,1988,13(7):870-876

[2] Das K,Couldwell WT,Sava G,et al.Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion:technical note[J].Neurosurg,2001,94(Suppl 1):174-178

[3] 唐成林,張靜哲,張克非,等.一次性前后路聯合手術治療頸椎管狹窄并頸椎間盤突出的療效分析[J].中華現代外科學雜志,2007,4(3):227-229