楊文彬，包一涵

（來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

VSD聯(lián)合地塞米松治療四肢皮膚軟組織撕脫傷46例臨床療效觀察

楊文彬，包一涵

（來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

目的 探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD)聯(lián)合局部應(yīng)用地塞米松治療四肢皮膚軟組織撕脫傷的臨床療效。方法對急診收治的46例四肢皮膚軟組織完全性和不全性撕脫傷的患者按皮瓣或皮片反取皮回植后，均予VSD覆蓋回植皮膚創(chuàng)面7～10 d，術(shù)后行VSD引流管間斷沖洗，并連續(xù)7 d每隔24 h局部從VSD側(cè)管內(nèi)注入地塞米松。結(jié)果31例無肌腱及骨外露的患者回植皮膚27例全部存活，4例絕大部分存活，殘留創(chuàng)面經(jīng)常規(guī)換藥后順利愈合；15例合并肌腱及骨外露的患者中10例回植皮膚生長良好；5例患者肌腱及骨外露處部分皮膚壞死，經(jīng)再次清創(chuàng)及VSD引流后植皮全部存活。全部病例中無全身不良并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)面未見感染。結(jié)論VSD聯(lián)合局部應(yīng)用地塞米松是治療四肢皮膚軟組織撕脫傷簡單而有效的方法。

VSD；地塞米松；皮膚撕脫傷

四肢皮膚軟組織撕脫傷主要是因為機器絞傷及高能量的剪切應(yīng)力所致皮膚和皮下軟組織從深筋膜深面或淺面強行剝脫，同時伴有不同程度軟組織的輾挫傷，嚴(yán)重者伴有肌腱及骨外露，是較為嚴(yán)重和復(fù)雜的創(chuàng)傷。因大面積皮膚軟組織撕脫后失去原來的血液供應(yīng)，加上受傷時創(chuàng)面污染，細(xì)菌易滲入血液及壞死組織中常生長造成嚴(yán)重的創(chuàng)面感染。常規(guī)回植后皮瓣或皮片大部分壞死，經(jīng)長期的抗炎及創(chuàng)面換藥后再行皮片或皮瓣移植。由于部分創(chuàng)面感染難以控制，病程遷延，使得創(chuàng)面水腫滲出和肉芽老化現(xiàn)象嚴(yán)重，植皮或皮瓣效果欠佳，導(dǎo)致晚期并發(fā)瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響外觀和功能。常規(guī)方法的直接回植皮膚存活率較低，加上肌腱及骨外露，常規(guī)手術(shù)不易存活。我院2011年1月至2012年2月急診收治的46例四肢皮膚軟組織完全性和不全性撕脫傷，應(yīng)用VSD聯(lián)合地塞米松治療四肢皮膚軟組織撕脫傷取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者中，男34例，女12例，年齡17～67歲。致傷原因：機器絞傷17例，電刨傷9例，車禍傷20例；致傷部位：前臂撕脫傷7例，手部撕脫傷9例，臀部撕脫傷4例，大腿撕脫傷13例，小腿撕脫傷8例，足部撕脫傷5例。致傷情況：其中29例為不完全性撕脫，17例為完全性撕脫；31例無肌腱及骨外露，15例伴有3～15 cm2面積的肌腱或骨外露，且大部分創(chuàng)面伴有不同程度的污染。創(chuàng)面面積：最小缺損面積為5 cm×6 cm，最大為27 cm×20 cm，平均260 cm2。

1.2 材料 負(fù)壓封閉引流材料(由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)提供的B型產(chǎn)品)由以下幾部分組成：明膠海綿泡沫材料由聚氨甲基酸酯、聚乙烯醇泡沫組成，有彈性及可塑性，其內(nèi)密布細(xì)心孔隙并與多側(cè)孔引流管相通；生物型半透明膜的主要成分為聚氨酯和丙烯酸，具有單方向透氣功能，具有良好的透氣性，可防止水和細(xì)菌侵入，同時保證皮膚的正常呼吸；引流管(主管及側(cè)管)，主管起引流作用，側(cè)管起沖洗及注入藥物治療作用；負(fù)壓吸引裝置采用負(fù)壓引流瓶。壓力值設(shè)置為200～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 手術(shù)方法 急診對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，清除污染物，正確評估皮膚軟組織損傷情況，去除明確壞死組織，雙氧水生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面；在不完全性皮膚撕脫傷的處理中，充分評估皮膚軟組織的損傷情況，按照皮瓣所屬區(qū)域的供血比例，撕脫的部分皮膚組織在皮瓣蒂部供血區(qū)域內(nèi)的，修剪少量皮下脂肪組織即可；對超出皮瓣蒂部供血區(qū)域的修剪成全厚皮片或中厚皮片，注意根據(jù)皮膚軟組織的損傷情況盡可能保留真皮下血管網(wǎng)。對完全性皮膚軟組織撕脫者，根據(jù)所屬區(qū)域的血供及功能分區(qū)，血供較豐富及功能要求高的前臂及手足部應(yīng)盡可能取全厚皮片。對血管較差的小腿前側(cè)及膝關(guān)節(jié)處取中厚皮片；對不合并肌腱及骨外露者按具體情況修整皮瓣或皮片后用尖刀散布戳孔，拉攏后回植覆蓋創(chuàng)面；對合并肌腱及骨外露者按具體情況修整皮瓣或皮片后，行肌腱骨外露處密集戳孔充分引流，另外骨外露處用電鉆鉆孔，其余皮瓣或皮片稀疏戳孔，拉攏后回植覆蓋創(chuàng)面；按回植區(qū)大小將VSD材料修剪適中后覆蓋并固定于回植區(qū)上，酒精紗布洗凈創(chuàng)周皮膚并擦干，以生物半透膜將創(chuàng)面封閉粘合。連接負(fù)壓裝置檢查有無漏氣。術(shù)后行VSD持續(xù)負(fù)壓引流7～10 d，期間行VSD引流管間斷沖洗，確保充分引流；術(shù)后24 h內(nèi)按創(chuàng)傷程度予10～15 mg地塞米松+20 ml生理鹽水從VSD引流材料的側(cè)管注入局部浸潤皮瓣或皮片，注入后停止負(fù)壓引流2 h，連續(xù)7 d每隔24 h局部給藥。

2 結(jié)果

本組資料中，31例無肌腱及骨外露的患者經(jīng)7～10 d VSD持續(xù)負(fù)壓引流后回植皮膚27例全部存活；4例較大面積皮膚撕脫者絕大部分存活，殘留創(chuàng)面經(jīng)常規(guī)換藥2～3次后創(chuàng)面順利愈合。15例合并肌腱及骨外露的患者經(jīng)7～10 d VSD持續(xù)負(fù)壓吸引后，皮瓣或皮片包括肌腱及骨外露處的10例患者回植皮膚生長良好；5例患者中較大面積肌腱及骨外露處部分皮膚壞死，經(jīng)再次清創(chuàng)及VSD引流后植皮全部存活。全部病例中無全身不良并發(fā)癥發(fā)生，所有創(chuàng)面未見明顯感染跡象。

3 討論

負(fù)壓封閉引流術(shù)引入國內(nèi)已經(jīng)有將近20年的歷史，目前普遍應(yīng)用于創(chuàng)傷外科，也取得較為滿意的臨床效果。但不同的創(chuàng)傷情況及手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)水平不一，使用的治療效果也不盡相同。但整體上都能顯示其優(yōu)越性：負(fù)壓封閉引流術(shù)可增加創(chuàng)面及創(chuàng)周血液供應(yīng)，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進創(chuàng)面血管的重建及肉芽組織生長，為皮瓣或皮片的回植成功準(zhǔn)備了基礎(chǔ)條件。Morykwas等[1]應(yīng)用激光多普勒測定豬全層皮膚新鮮缺損創(chuàng)面血流時，證實持續(xù)的VSD負(fù)壓引流下創(chuàng)面局部血流量迅速增加。Chen等[2]以兔耳背全層皮膚缺損創(chuàng)面為模型進行研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)的負(fù)壓封閉引流能擴張創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑、增加血流量、促進創(chuàng)面血管出芽增生，使創(chuàng)面肉芽鮮嫩，血運非常豐富。裘華德等[3]證實持續(xù)負(fù)壓吸引使創(chuàng)面達到“零積聚”，創(chuàng)面充分引流，局部炎癥反應(yīng)明顯減輕，減輕了創(chuàng)面局部組織水腫，炎癥的控制又加速創(chuàng)面血液循環(huán)的重建。呂小星等[4]研究認(rèn)為，持續(xù)的負(fù)壓使創(chuàng)周周織壓力下降，微血管后負(fù)荷減小，血流速度增大，可以清除促使血管通透性增大的炎癥因子，減輕組織水腫及局部炎癥反應(yīng)的同時改善血液循環(huán)。我們的臨床觀察中證實，所有的四肢皮膚撕脫傷患者應(yīng)用VSD引流后，皮瓣和皮片與創(chuàng)面粘合良好，皮瓣及皮片存活后色澤質(zhì)地佳，創(chuàng)面及創(chuàng)周未見明顯的炎癥反應(yīng)及感染。這是目前常規(guī)手術(shù)方式及任何材料和藥物無法比擬的。VSD在臨床的應(yīng)用，極大的減少了醫(yī)生的工作量，同時也縮短了患者的住院時間，節(jié)約了醫(yī)療費用，關(guān)鍵是獲得了比較滿意的臨床效果。

皮瓣或皮片回植成功的條件是讓其與皮下及周圍組織重建血液循環(huán)，而重建血液循環(huán)的關(guān)鍵是改善皮瓣缺血再灌注損傷。在動物和臨床研究中發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞被公認(rèn)為導(dǎo)致缺血再灌注損傷的首要介質(zhì)[5]。當(dāng)中性粒細(xì)胞遷延到炎癥部位時，與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，釋放炎癥因子如5-HT、緩激肽、前列腺素等，導(dǎo)致血管持續(xù)性收縮，造成組織的低灌注損傷，是缺血再灌注損傷的關(guān)鍵因素。所以，防止皮瓣或皮片缺血壞死一個重要的出發(fā)點是避免和控制中性粒細(xì)胞在炎癥處的浸潤，清除創(chuàng)面的炎癥因子，使皮瓣及皮片下組織血管擴張，加速組織的血液循環(huán)。經(jīng)過大量的實驗和臨床研究證明[6-7]，地塞米松是被臨床證實的較為有效的藥物，其有明顯拮抗中性粒細(xì)胞粘附血管內(nèi)皮細(xì)胞的能力，避免中性粒細(xì)胞在皮瓣或皮片下肉芽組織積聚，通過抑制炎癥因子的釋放，抑制血管的收縮使血管擴張，促進和增強血液循環(huán)。因此地塞米松可通過強有力的控制皮瓣或皮片肉芽組織的炎癥，保證皮瓣或皮片與皮下創(chuàng)面血液循環(huán)的重建。

VSD在四肢皮膚軟組織撕脫傷應(yīng)用中已很普遍，不同的創(chuàng)傷情況及手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)水平不一，使得手術(shù)方式也不盡相同。同樣是應(yīng)用VSD技術(shù)，我們曾經(jīng)遇見很多失敗病例報道，原因為缺乏某些專業(yè)基礎(chǔ)，同時過分相信VSD的無所不能。主要存在的問題：1)皮瓣或皮片及創(chuàng)面處理方式欠佳，過多的保留皮下脂肪組織，在骨外露處不行密集戳孔處理，肌腱外露處沒有徹底清創(chuàng)；2)VSD的安裝方式，見過不少的醫(yī)生把VSD安裝在皮下，只考慮到創(chuàng)面的引流而切斷了皮片及超比例皮瓣與創(chuàng)面的血液循環(huán)的重建；3)引流管的過分沖洗，不少的醫(yī)生常規(guī)按照缺損及感染創(chuàng)面的沖洗方式，為防止引流管堵塞，每天注入大量的生理鹽水反復(fù)沖洗，這在缺損創(chuàng)面及感染創(chuàng)面的應(yīng)用上是正確的，但對于皮瓣及皮皮片的回植，大量的生理鹽水浸泡在皮片及皮瓣上，導(dǎo)致皮片及皮瓣組織細(xì)胞腫脹壞死，最終導(dǎo)致皮片及皮瓣壞死。以上幾點是經(jīng)我們臨床證實的，希望得以借鑒。在我們以往的病案中，我們發(fā)現(xiàn)單純采用VSD，較大的撕脫皮瓣成活率稍低，同時創(chuàng)周仍存留部分滲出液，局部仍有不同程度的炎癥反應(yīng)。在本組臨床研究中采用VSD及地塞米松取得更為滿意的臨床效果，兩者的結(jié)合使用更有效的控制皮瓣或皮片下創(chuàng)面炎癥浸潤，促進皮瓣或皮片下血液循環(huán)，同時有效地控制創(chuàng)周炎癥及預(yù)防創(chuàng)面感染的發(fā)生，成活后的皮瓣及皮片色澤質(zhì)地較單使用VSD效果更佳，兩者的聯(lián)合應(yīng)用明顯的加速了皮瓣或皮片與皮下創(chuàng)面的血液循環(huán)的重建速度和質(zhì)量，在較大面積的撕脫皮瓣中有較高的存活率。采用VSD及地塞米松是臨床上治療高能量皮膚軟組織撕脫傷簡單而行之有效的途徑。

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[3]裘華德,王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實用外科雜志, 1998,18(4):233-235.

[4]呂小星,陳紹宗,李學(xué)擁,等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響[J].中國臨床康復(fù),2003,7(3):1244-1245．

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1003—6350（2012）20—071—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.030

2012-03-22)

楊文彬（1965—），男，壯族，廣西來賓市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。