李玉蘭

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528300）

氣管切開術(shù)（PT）是搶救上呼吸道堵塞和部分咽、喉、口腔、顱腦等手術(shù)患者，維持呼吸通道通暢的重要治療方法之一[1]，也是搶救重危患者的重要急救措施之一。由于傳統(tǒng)金屬氣管套管具有與呼吸機(jī)連接困難的局限性，因此，一次性氣管套管使用日益廣泛，并逐漸取代金屬氣管套管。但是，一次性氣管套管由于無內(nèi)套管、早期更換困難，加上患者因人工氣道的建立，外界空氣直接進(jìn)入氣道而缺少鼻腔的過濾、加溫、濕化的過程，導(dǎo)致氣道分泌物黏稠，痰不易咳出，因而易形成痰痂造成堵管[2]，危及患者生命。痰痂堵管成為氣管套管使用的常見并發(fā)癥，如何預(yù)防和有效清除痰痂，在氣管切開患者的氣道護(hù)理中顯得十分重要。我科利用一次性改良10F雙腔單氣囊導(dǎo)尿管連接負(fù)壓吸引器，能有效地把氣管套管內(nèi)壁的痰痂及時(shí)清除，解除堵塞，從而提高了吸痰操作的痰痂清除率，提高了護(hù)理工作質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年3月我科收治的喉癌術(shù)后、喉梗阻、喉頭水腫、舌癌根治術(shù)后、外傷等行氣管切開術(shù)的患者48例，其中男性46例，女性2例，年齡20～74歲（中位年齡35歲）。48例患者均使用一次性氣管套管建立人工氣道。

1.2 實(shí)施材料及方法

1.2.1 實(shí)施材料 一次性10F雙腔單氣囊導(dǎo)尿管1條，2.5 ml無菌注射器1個(gè)，無菌拆線剪刀1把。一次性吸痰管。

1.2.2 實(shí)施方法 方法：制備一次性改良10F雙腔單氣囊導(dǎo)尿管。戴無菌手套后，用拆線剪刀在距尿管氣囊近端約0.5 cm處，避開氣囊管小心剪一長0.3～0.5 cm小口，與尿管相通。把準(zhǔn)備好的尿管放在無菌吸痰盤內(nèi)備用。

觀察組在吸痰時(shí)按常規(guī)打開無菌吸痰盤，然后將負(fù)壓吸引器與一次性改良10F雙腔單氣囊導(dǎo)尿管連接，用2.5 ml注射器抽吸1 ml空氣與改良雙腔單氣囊導(dǎo)尿管的氣囊管連接，按規(guī)范吸痰法把該導(dǎo)尿管輕輕插入氣管套管內(nèi)至所需深度，確保氣囊段已超出氣管套管，再打開負(fù)壓器至所需負(fù)壓，注入約1 ml氣體擴(kuò)充氣囊，剛感到氣囊擴(kuò)充阻力就停止打氣并維持，然后邊吸引邊向上提拉該導(dǎo)尿管，粘附在套管壁上的痰痂、黏痰就會隨著該導(dǎo)尿管拉出或粘附在氣囊上被清除，根據(jù)痰痂清除情況，必要時(shí)重復(fù)操作。吸痰畢，將氣囊的氣體放出，生理鹽水反復(fù)沖洗該導(dǎo)尿管，處理用物。及時(shí)記錄吸痰時(shí)間、吸痰量、痰液性質(zhì)。對照組按常規(guī)方法使用一次性吸痰管吸痰。

2 結(jié)果

觀察組24例患者采用一次性改良雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰，未發(fā)生痰痂堵管，而且吸痰操作次數(shù)明顯減少。對照組采用原來的方法，而因痰痂粘附于管壁，加大負(fù)壓亦未能把痰痂吸出而堵塞套管引起患者呼吸困難，被迫拔出氣管套管的有8例。

3 討論

3.1 氣道內(nèi)痰痂形成的原因和處理 正常情況下，機(jī)體吸入的氣體經(jīng)鼻腔、口腔、咽喉部加溫、濕化后到達(dá)氣道[3]。由于疾病使患者進(jìn)行了氣管切開術(shù)，氣道直接與外界相通，氣體未經(jīng)加溫、濕化直接吸入到下呼吸道；另外，氣管切開術(shù)后氣道本身的濕化作用明顯下降，或者消失，造成管腔內(nèi)的分泌物粘結(jié)，影響呼吸，同時(shí)易致細(xì)菌的侵入[4]。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，反復(fù)氣管套管內(nèi)吸痰損傷氣管黏膜致局部血痂形成；直接呼吸道給氧，氧氣直接沖擊呼吸道黏膜，呼吸道水分丟失過多，可達(dá)800 ml/d[5]，是氣道內(nèi)形成痰痂的原因。而氣管切開的護(hù)理是一個(gè)連續(xù)、細(xì)致、多人合作的過程，若無有效的管理機(jī)制，氣道內(nèi)易形成痰痂，危及患者生命。對照組病例中有8例痰痂堵管，這是由于氣道濕化不理想而引起的。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道認(rèn)為[6]：氣管切開術(shù)后吸痰不及時(shí)、氣道濕化不理想是引起呼吸道感染、形成痰痂的主要原因。也有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率和氣管套管痰痂的形成，隨氣道濕化程度的降低而升高[7]。為此，我們改進(jìn)護(hù)理方法，加強(qiáng)濕化氣道[8]，將原來用注射器間斷向氣管套管內(nèi)滴注濕化液，改為用輸液器持續(xù)氣管套管內(nèi)滴入濕化液體，加大濕化力度，同時(shí)，應(yīng)用改進(jìn)的吸痰管吸痰，因?yàn)?，充分氣道濕化可起到抗炎、解黏、稀釋痰液、保持呼吸道濕潤的作用。盡管8例患者出現(xiàn)痰痂形成，但因處理及時(shí)而未發(fā)生意外。

3.2 有效吸痰及注意事項(xiàng) 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：將痰液黏稠度分為3度：痰如米湯，容易咳出為1度；痰的外觀黏稠，需要用力咳出為2度；痰的外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰時(shí)痰液粘附在管壁上不易咳出為3度[9]，應(yīng)疑為痰痂堵塞。正確有效的吸痰，能防止并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，主訴呼吸不暢，呼吸困難，咳嗽、聽診有痰鳴音、血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)隨時(shí)吸痰。注意事項(xiàng)：吸痰時(shí)和吸痰后5 min內(nèi)觀察患者心率、心律、血氧飽和度、呼吸次數(shù)，若發(fā)現(xiàn)有心律不齊、血氧飽和度過低、意識不清時(shí)，應(yīng)立即停止操作；吸痰后若血氧飽和度下降，應(yīng)檢查測血氧飽和度的位置是否正常，循環(huán)是否正常；如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。

3.3 使用改良的一次性雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰的優(yōu)點(diǎn) 使用一次性改良10F雙腔單氣囊導(dǎo)尿管代替?zhèn)鹘y(tǒng)一次性吸痰管有以下優(yōu)點(diǎn)：①改良尿管細(xì)而柔軟，對氣道損傷、刺激相對較小；②改良尿管充氣氣囊能同時(shí)擴(kuò)張氣管套管內(nèi)壁及清除、拉出痰痂，有效維持氣道順暢；③改良尿管氣囊遠(yuǎn)、近端均有小開口連接負(fù)壓源，吸痰時(shí)既能同時(shí)將氣囊推動、拉出吸附的痰痂，又能保證痰痂脫落后及時(shí)清除；④吸痰、擴(kuò)張?zhí)坠軆?nèi)壁、清除痰痂同時(shí)進(jìn)行，可減少吸痰操作時(shí)管道抽吸次數(shù)。

4 小結(jié)

綜上所述，氣管切開術(shù)后護(hù)理是一個(gè)24 h連續(xù)護(hù)理的過程，護(hù)理工作繁瑣而又細(xì)致，如果持續(xù)無效吸痰，痰痂形成，嚴(yán)重阻塞氣道，影響呼吸機(jī)輔助呼吸，甚至引起患者窒息死亡。即使及時(shí)拔出氣管套管挽救了患者生命，但是患者仍可能接受二次插管的痛苦，局部組織損傷刺激大，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重插氣管套管不但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了工作量。2008年10月至2011年3月，筆者在臨床實(shí)踐過程中，對照組使用傳統(tǒng)一次性吸痰管對24例行氣管切開患者進(jìn)行吸痰，8例患者因痰痂黏稠無法吸出導(dǎo)致痰痂堵管，被迫冒險(xiǎn)更換氣管套管；而觀察組嘗試使用一次性自制改良10F雙腔單氣囊導(dǎo)尿管對24例氣管切開患者進(jìn)行吸痰，無以例發(fā)生痰痂堵管、更換氣管套管。因此，我們認(rèn)為一次性改良10F雙腔單氣囊導(dǎo)尿管，是預(yù)防和清除氣管套管痰痂的好方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

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