宮頸癌合并妊娠一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 虹，朱根海，陳春英

（1.海南省人民醫(yī)院龍華產(chǎn)科，海南 海口 570102；2.海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311）

宮頸癌合并妊娠一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 虹1，朱根海2，陳春英2

（1.海南省人民醫(yī)院龍華產(chǎn)科，海南 ?？?570102；2.海南省人民醫(yī)院婦科，海南 海口 570311）

宮頸鱗癌合并妊娠；新輔助化療；延期治療

宮頸癌合并妊娠因發(fā)病率低，目前尚無(wú)規(guī)范的治療，本文擬通過(guò)回顧分析我院收治的1例宮頸癌合并妊娠患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討宮頸癌合并妊娠合理的處理方法。

1 臨床資料

患者，女，28歲，2-0-2-2。因“停經(jīng)20周，反復(fù)陰道出血8周”于2010年9月1日入院。既往有多年宮頸炎病史，曾行左輸卵管切除，此次懷孕前偶有接觸性出血，未就診。孕11周及孕14周時(shí)曾有少許陰道流血各1次，未行陰道窺視，予保胎治療，孕19周又開(kāi)始無(wú)誘因陰道出血，多于經(jīng)量，有血塊，隨后自止。孕20周來(lái)我院婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物4 cm×4 cm大小，菜花樣，病理活檢提示：宮頸低分化鱗癌。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道壁光滑，分泌物無(wú)異味，宮頸見(jiàn)一贅生物4 cm×4 cm大小，菜花樣，觸之易出血，子宮增大如孕4個(gè)月余。雙附件區(qū)因子宮遮擋觸診不滿意。三合診：雙側(cè)主骶韌帶無(wú)增粗縮短，彈性可，直腸黏膜光滑，指套無(wú)回血，胎心音：140次/min。輔助檢查：產(chǎn)科B超示：宮內(nèi)妊娠，相當(dāng)于18周+，孕婦宮頸異?；芈晥F(tuán)(宮頸Ca?建議進(jìn)一步檢查)。人乳頭瘤病毒(HPV)高危型基因：18型(+)。淋巴造影正常，腎圖正常。于2010年9月9日全麻下行廣泛全宮切除+右輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+雙卵巢移位術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮孕20周大，左輸卵管缺如，右側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢外觀正常。剖視宮頸前唇菜花樣組織4 cm×4 cm大小，達(dá)宮頸內(nèi)口。術(shù)后病理：癌組織浸潤(rùn)宮頸壁深約內(nèi)1/2，宮頸管內(nèi)口、宮體、陰道切緣、前、后穹窿、雙側(cè)宮旁、(左、右)卵巢、右輸卵管均未見(jiàn)癌浸潤(rùn)。右輸卵管系膜囊腫，送檢淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移0/ 38。術(shù)后診斷：1)、宮頸低分化鱗癌Ⅰb；2)、G6P2宮內(nèi)孕20周。術(shù)后放療3次，隨訪至今15個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 宮頸鱗癌合并妊娠的治療原則 Karam等[1]認(rèn)為妊娠不影響腫瘤診斷、預(yù)后；在妊娠的早期(＜20周)癌癥治療應(yīng)優(yōu)先于妊娠。宮頸癌合并妊娠的處理臨床的治療策略需要根據(jù)宮頸癌的分期、組織學(xué)類型，孕周及孕婦對(duì)胎兒的需求程度(生育要求)等來(lái)決定。

2.1.1 早孕(＜12周)宮頸癌FIGO分期ⅠA1 對(duì)于宮頸錐切、切緣陰性的ⅠA1孕婦，可以追蹤到晚孕(胎兒肺成熟)并經(jīng)陰道分娩(FIGO推薦不超過(guò)33周)，期間需要4～8周重復(fù)陰道鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌有進(jìn)展需及時(shí)處理。要求終止妊娠者，流產(chǎn)后宮頸錐切或全宮切除。

2.1.2 早孕(＜12周)宮頸癌FIGO分期ⅠA2～ⅠB1 此期患者建議直接行(連帶胚胎)根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃。但強(qiáng)烈要求生育功能者，建議此孕人流后即行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。

2.1.3 早孕(＜12周)宮頸癌FIGO分期ⅠB2～ⅡA 建議直接(連帶胚胎)根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，或者行放療外照射引起流產(chǎn)，流產(chǎn)后繼續(xù)放療。此孕周FIGO分期的患者，因距胎兒成熟有較長(zhǎng)一段時(shí)間，采取延期治療(Delay treatment)，會(huì)給母體帶巨大危害，以犧牲母親為代價(jià)換取胎兒不合倫理。

2.1.4 早孕(＜12周)宮頸癌FIGO分期ⅡB～ⅣA 行根治性放療。非孕期FIGO分期ⅡB～Ⅳ是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的。

2.1.5 中孕(1～28周)宮頸癌合并ⅠA1 希望繼續(xù)妊娠者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)到胎兒成熟，可以經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)后再行宮頸錐切或全宮切除。要求終止妊娠者引產(chǎn)后行宮頸錐切。不保留生育功能者，連帶胎兒直接行全宮切除。治療策略同早孕合并FIGOⅠA1。

2.1.6 中孕(1～28周)宮頸癌FIGOⅠA2～ⅠB1可以給予延期治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)到胎兒成熟后剖宮產(chǎn)，之后行根治性子宮切除+淋巴結(jié)清掃。對(duì)于20～28周診斷FIGOⅠA2～ⅠB1者可以推遲到胎兒成熟后治療，一般不影響預(yù)后[2]，其間需要定期婦科及盆腔MR檢查，以了解腫瘤是否進(jìn)展。因孕期激素作用，通常子宮韌帶較松軟，影響臨床分期，孕期MRI檢查不會(huì)致畸及導(dǎo)致流產(chǎn)，故MR可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤、宮旁侵犯和腫瘤分期[3]。若無(wú)繼續(xù)妊娠要求，可以連同胎兒在內(nèi)直接行根治子宮切除+淋巴結(jié)清掃，若患者要求保留生育功能，是否可以在產(chǎn)后6周時(shí)行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+宮頸功能重建，尚有爭(zhēng)議。

2.1.7 中孕(12～28周)宮頸癌FIGOⅠB2～ⅡA 此時(shí)宮頸病灶較大，不要求繼續(xù)妊娠及生育者可以行根治性子宮切除+淋巴結(jié)清掃，如強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠者可考慮新輔助化療，等待胎兒成熟(孕32～33周胎肺成熟)行剖宮產(chǎn)，之后同時(shí)行根治性子宮切除+淋巴結(jié)清掃或者放療。

2.1.8 中孕(12～28周)宮頸癌FIGOⅡB～ⅣA期 在非孕期已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)?；颊呷粢罄^續(xù)妊娠可給予新輔助化療，待胎兒成熟剖宮產(chǎn)后行根治性放療，無(wú)繼續(xù)妊娠要求者直接根治性放療。

2.1.9 晚孕(28周～足月)宮頸癌FIGOⅠA1 治療同早孕合并宮頸癌ⅠA1。

2.1.10 晚孕(28周～足月)宮頸癌FIGOⅠA2～ⅠB1 要求繼續(xù)妊娠者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)到胎兒成熟剖宮產(chǎn)，不保留生育功能者，行根治性子宮切除+淋巴清掃。若患者要求保留生育功能，是否可以在產(chǎn)后6周時(shí)行根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+宮頸功能重建，尚有爭(zhēng)議。治療策略同中孕FIGOⅠA2～ⅠB1。

2.1.11 晚孕(28周～足月)宮頸癌FIGOⅠB2～ⅡA期 同中孕FIGOⅠB2～ⅡA處理。

2.1.12 晚孕(28周～足月)宮頸癌FIGOⅡB～ⅣA期 同中孕FIGOⅡB～ⅣA期處理。

2.1.13 ⅣB期宮頸癌 對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的宮頸癌，孕周＜20周者，終止妊娠行化療，孕周＞20周者行新輔助化療，到胎肺成熟后剖宮產(chǎn)，之后化療。

本文報(bào)道的此例患者，已生育2胎，且孕周僅僅20周，綜合考慮FIGO分期、孕周、組織學(xué)類型及生育需求后不采取延遲治療，行廣泛全宮切除+右輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+雙卵巢移位術(shù)。從手術(shù)過(guò)程看，大子宮并不增加手術(shù)難度，應(yīng)首選手術(shù)。術(shù)后放療3次，隨訪至今15個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.2 新輔助化療的安全性 新輔助化療在穩(wěn)定或降低臨床分期，增加延期治療(Delay treatment)的時(shí)間以最大限度獲得胎兒存活機(jī)會(huì)方面，被證實(shí)是可行的方法。Cardonick等[4]2004年根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)(自1966年以來(lái))對(duì)376例孕期進(jìn)行化療的患者分析顯示，胎兒和新生兒的死亡比率為5%和1%，胎兒生長(zhǎng)受限率為7%，早產(chǎn)率為5%，短暫骨髓抑制為4%。11例畸形(2.9%)之中9例發(fā)生在早孕3個(gè)月內(nèi)化療。似乎在孕12周后使用化療是安全的。在一些個(gè)案報(bào)導(dǎo)中(Karam等[1]Marana等[5]、Chun等[6]、Rabaiotti等[7]、Caluwaerts等[8]、Bader等[9]、Wright等[10])共報(bào)道了14例宮頸鱗癌合并妊娠患者，宮頸鱗癌FIGO分期ⅠB1～ⅡB，發(fā)現(xiàn)癌癥時(shí)妊娠14+4～23周，給予新輔助化療(以鉑類為主)延遲到孕32～33周時(shí)行剖宮產(chǎn)+子宮根治性切除+淋巴結(jié)清掃。最短隨訪6個(gè)月，最長(zhǎng)Bader等[9]隨訪80個(gè)月無(wú)異常。故據(jù)目前文獻(xiàn)而言，新輔助化療是宮頸癌合并妊娠中延期治療的可行方法，孕3個(gè)月后的化療對(duì)胎兒的致畸率、胎兒生長(zhǎng)受限及死胎、新生兒死亡影響不明顯。但因缺乏較多病例及更長(zhǎng)期的隨訪以獲得可靠的母兒結(jié)局，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)宮頸癌合并妊娠孕期行新輔助化療的報(bào)道。

2.3 關(guān)于分娩(引產(chǎn))途徑的選擇 從本例手術(shù)過(guò)程看，孕20周的大子宮并不增加手術(shù)難度，可以連同胎兒在內(nèi)直接行根治性子宮切除。如果子宮過(guò)大影響根治術(shù)的進(jìn)行，應(yīng)在術(shù)中剖宮取胎、縮小子宮后繼續(xù)行根治性子宮切除、淋巴結(jié)清掃，而不是采取先行引產(chǎn)陰道娩出胎兒縮小子宮后再行根治術(shù)。在宮頸浸潤(rùn)癌中，若陰道分娩產(chǎn)程中胎頭擠壓，宮頸擴(kuò)張，造成腫瘤組織進(jìn)入淋巴間隙、脈管間隙，引起疾病擴(kuò)散，會(huì)陰側(cè)剪會(huì)造成種植[10]。腫瘤體積較大，會(huì)造成梗阻性難產(chǎn)，腫瘤破裂會(huì)造成大出血。

宮頸癌發(fā)病年青化，因此，將面臨更多的育齡期婦女患宮頸癌可能，年青患者有繼續(xù)妊娠或保留生育功能要求。

綜上所述，筆者認(rèn)為，(1)宮頸癌合并妊娠目前尚無(wú)嚴(yán)格的治療指南，需要根據(jù)宮頸癌的分期、組織學(xué)類型、孕周及孕婦對(duì)胎兒的需求程度(生育要求)等來(lái)決定；(2)對(duì)延期治療的時(shí)間尚無(wú)共識(shí)，在避免癌癥進(jìn)展(給孕婦帶來(lái)不良影響)及促使胎兒成熟方面需要平衡。新輔助化療是可行的方法。

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R737.33

B

1003—6350（2012）20—090—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.039

2012-04-21)

楊 虹（1977—），女，海南省文昌市人，主治醫(yī)師，本科。