急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術中并發(fā)癥的預見性護理

張洪云

急性心肌梗死(AMI)的最根本原因是冠狀動脈內血栓形成使血管閉塞，血流中斷，而急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為臨床上緊急救治急性心肌梗死患者的重要方法之一［1］。它能迅速重新開通閉塞的冠狀動脈，給缺血心肌帶來血運重建，挽救嚴重缺血或瀕臨壞死的心肌，限制或縮小梗死面積，保護心臟功能，降低病死率。我院2010年11月～2011年11月對75例AMI患者急診行PCI，術中實施預見性護理，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 75例急性心肌梗死患者中，男60例，女15例。年齡32～89歲，平均63.6歲。術前常規(guī)檢查心肌酶譜、心肌鈣蛋白和心電圖，均診斷為AMI。

1.2 方法 AMI患者6 h內盡快入血管造影室，局部麻醉下穿刺股動脈行冠狀動脈造影，依據(jù)造影結果立即對急性閉塞或次全閉塞的血管行冠狀動脈球囊擴張及支架置入術。

2 結果

本組患者直接PCI成功率100%。術中出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中迷走反射2例，心室顫動1例，低血壓狀態(tài)2例。

3 預見性護理

3.1 術前護理

3.1.1 急救護理 AMI具有發(fā)病急、進展迅速、死亡率高的特點［2］，最佳治療為介入治療。因此導管室護士接到急診PCI的電話通知后，須在30 min內到達工作崗位，迅速進行術前各項準備。按“緊、急、快”的原則，給患者吸氧，心電監(jiān)測，建立高效的靜脈通道，左側肢體行BD留置針穿刺并連接三通開關以方便術中給藥?？焖偻瓿蓪颊叩脑u估，給予止痛、糾正心律失常、抗休克等對癥處理。

3.1.2 搶救儀器及藥品準備 除顫儀確保電源連接無誤，充放電功能完好，涂抹好導電糊，緊急情況時準備除顫。簡易呼吸器、氣管插管器械、主動脈球囊反搏儀(IABP)、臨時起搏器、靜脈注射泵、心包穿刺包、氧氣吸引裝置功能完好，處于備用狀態(tài)。搶救車上藥品齊全，阿托品、多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油、肝素等藥物預先稀釋并抽吸在注射器中，貼上醒目標簽并注明劑量備用。特殊藥品胺碘酮、欣維寧、合貝爽、洛賽克、嗎啡等定點放置，并保證隨用隨取。充分準備手術用物，特殊導管、導絲、球囊、支架型號齊全。

3.1.3 心理護理 患者由于發(fā)病突然伴劇痛，全身大汗淋漓，常有瀕死感，表現(xiàn)為高度緊張和恐懼，加之對導管室環(huán)境相對陌生，情緒不穩(wěn)定，因此導管室護士應態(tài)度和藹，簡要向患者介紹手術過程及術中需要配合的環(huán)節(jié)，使患者產生安全感，消除恐慌情緒，使之增強信心，積極配合治療和護理。

3.2 術中護理

3.2.1 心室顫動的觀察與護理 心室顫動是冠狀動脈介入術中最嚴重、最危險的心律失常［3］。常見的原因有:導管嵌頓堵塞冠狀動脈或其分支，冠狀動脈痙攣，推注造影劑壓力過大、時間過長、劑量過多，導管導絲刺激心室，心功能差，再灌注損傷等。因此術中須嚴密觀察心電圖變化和動脈壓力曲線變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術者迅速處理。心室顫動發(fā)生前大多數(shù)患者主訴胸悶、胸痛、呼吸困難，隨即出現(xiàn)面色發(fā)紺、意識喪失、抽搐和呼吸停止。一旦發(fā)生，護士應立即保持患者氣道通暢，把患者頭歪向一側，托起下頜，必要時插口咽通氣管，同時進行非同步直流電除顫。能量選擇250～360 J，可反復多次進行。

3.2.2 緩慢性心律失常的觀察與護理 竇性心動過緩、房室傳導阻滯多與造影劑推注過多、壓力過大、時間過長、造影劑排空延遲及導管插入過深有關，右冠狀動脈操作時極易出現(xiàn)。右冠狀動脈導管操作引起并伴壓力衰減，應立即回撤導管。心率＜60次/min，可囑患者用力咳嗽，加速造影劑的排空，無效時可予阿托品0.5～1.0 mg靜脈注射，必要時異丙腎1 mg靜脈滴注直至心率恢復［4］。急性下壁心肌梗死合并Ⅲ度房室傳導阻滯或嚴重心動過緩者，應在冠狀動脈造影前裝好臨時起搏器，并保證其有效起搏。

3.2.3 低血壓狀態(tài)的觀察與護理 低血壓為急性心肌梗死PCI治療的嚴重并發(fā)癥之一，常因為迷走反射、造影劑反應、過度擴張血管、心源性休克引起［5］?；颊弑憩F(xiàn)為突然面色蒼白、胸悶、心悸、惡心、頭暈、脈搏細弱，收縮壓降至90 mmHg以下。護士術中應密切觀察有創(chuàng)壓力曲線變化，注意患者意識、生命體征及癥狀。術中若壓力曲線不正常應及時提醒手術者，一旦出現(xiàn)低血壓，應盡快明確原因，對應處理。通常加快輸液速度，保證足夠的有效循環(huán)血量。血壓持續(xù)不升時盡快使用多巴胺，對升壓藥無明顯反應的心源性休克，應準備好主動脈球囊反搏儀。

3.2.4 迷走反射的觀察與護理 迷走反射為冠狀動脈介入手術中常見的并發(fā)癥［6］，常由于緊張、局部穿刺時疼痛刺激及導管牽拉、壓迫血管等引起?；颊弑憩F(xiàn)為心率下降、面色蒼白、大汗淋漓、脈搏微弱、血壓下降、惡心嘔吐等休克癥狀。一旦出現(xiàn)迷走反射，立即暫停操作，待癥狀緩解后視病情再進行。同時加快輸液速度，遵醫(yī)囑給予阿托品、多巴胺靜脈注射。

3.2.5 急性心包填塞的觀察與護理 急性心包填塞是介入手術的嚴重并發(fā)癥之一，主要由于導管導絲引起冠狀動脈穿孔、球囊擴張或支架釋放時造成冠狀動脈穿孔。常發(fā)生于血管走形迂曲、鈣化嚴重、慢性閉塞、分叉和成角病變等介入治療時［7］，雖然發(fā)生率低，一旦發(fā)生則較兇險。常表現(xiàn)為血壓急劇下降，脈壓差減小，患者胸悶煩躁、呼吸困難，造影提示有造影劑外滲影，透視顯示心包積液。故術中應密切注意導絲的走向，嚴密觀察心電變化及患者情況。如發(fā)生上述情況時，護士應立即準備好球囊，長時間擴張封堵破孔或血管近端，并給予魚精蛋白中和肝素，對抗無效時準備帶膜支架［8］。如上述措施仍未有效，立即行心包穿刺引流術，嚴密觀察患者生命體征、引流量及顏色。

4 護理體會

預見性護理是以整體護理為指導，通過觀察患者病容、癥狀、體征、各種檢查結果來預測判斷病情、采取措施，對可能發(fā)生的并發(fā)癥在最短的時間內得到及時的救治［9］。預見性護理程序要求護士有扎實的?？评碚撝R、過硬的?？谱o理技術、準確的判斷力和靈活的應變能力。而急性心肌梗死時機體處于一種應激狀態(tài)，部分心肌水腫、壞死，心電生理不穩(wěn)定，所以急診PCI比擇期PCI風險性更大，并發(fā)癥更高。因此，作為一名合格的導管室護士認真細致地做好術前各項準備，尤其是藥物準備及搶救器材準備;術中熟悉手術步驟，嚴密監(jiān)護，對PCI術中并發(fā)癥有預見性，并做好搶救準備;術中配合時注意力集中，密切配合醫(yī)師，主動及時處理術中異常情況，方能確保手術順利完成，提高搶救成功率。

［1］ 劉凌云，馮麗欽，覃 杰，等.預見性護理在冠脈介入治療術中并發(fā)心室顫動的應用［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(12):18-19.

［2］ 李占全主編.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2001:142-143.

［3］ 沈玉枝，刑 宇，李 新，等.冠狀動脈分叉病變介入治療術后并發(fā)癥的監(jiān)護［J］.護理實踐與研究，2010，7(14):50.

［4］ 王曉紅，漆曙輝，劉華芬.冠狀動脈內支架植入術的護理配合［J］.護士進修雜志，1998，13(6):28.

［5］ 莫襯南，林愛玲，蔡偉英.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術并發(fā)癥的預防護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(3):100.

［6］ 黃愛萍.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療的圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(10):63

［7］ 侯應龍，郭文怡，李新明主編.心臟介入診療并發(fā)癥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:1-5.

［8］ 張 進，彭巖松，呂東陽.高危冠心病病人冠狀動脈介入治療術中急救護理1814 例［J］.中國實用護理雜志，2006，22(5):17.

［9］ 那開憲，余 平，顧復生，等.選擇性冠狀動脈造影發(fā)生心室顫動11 例分析［J］.中國介入心臟病學雜志，2002，2:85-86.