張會平

帕金森病(Parkinson's disease，PD)又稱震顫麻痹，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。?］，以靜止性震顫、運動減少、肌強直和體位不穩(wěn)為臨床特征，起病緩慢，呈進行性發(fā)展，被認(rèn)為是目前世界上最常見的嚴(yán)重運動障礙類疾病，不但給患者及其家庭帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且為社會造成巨大的醫(yī)療支出，引起了全世界的廣泛關(guān)注。我國目前有200萬帕金森病患者，占到全球帕金森患者總?cè)藬?shù)的一半，隨著中國人口老齡化比重不斷升高，每年新增病患10萬，已經(jīng)成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病等嚴(yán)重危害老年人身體健康的致殘性疾病，若早期得到有效控制和治療，可減慢病情發(fā)展，減少或避免致殘。美國護理理論家Sister Callista Roy提出的適應(yīng)模式是圍繞人的適應(yīng)行為［2］，促進服務(wù)對象在生理、自我概念、角色功能及相互依賴方面的適應(yīng)。針對帕金森患者的心理特點，運用Roy適應(yīng)模式對患者進行整體護理，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科確診的帕金森病患者84例，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)全部按1984年全國錐體外系疾病研討會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，具有緩慢起病，靜止性震顫，強直和運動減少3項中至少2項，左旋多巴治療有反應(yīng)。(2)具有閱讀能力及應(yīng)答能力并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)有嚴(yán)重的軀體疾病而不能參加活動者。(2)用簡易認(rèn)知篩查量表(MMSE)篩查有認(rèn)知障礙者。(3)患精神分裂癥或嚴(yán)重器質(zhì)性精神疾病者。將入選的病例按其年齡大小、病情輕重及治療方案基本相同的情況下，隨機分成對照組42例和試驗組42例。對照組中男28例，女14例。年齡50～76歲，平均63歲。病程1年以下10例，1～10年24例，10年以上8例。輕癥患者4例，中度患者34例，重癥患者4例。試驗組中，男26例，女16例。年齡55～80歲，平均67.5歲。病程1年以下8例，1～10年24例，10年以上10例。輕癥患者8例，中度患者30例，重癥患者4例。兩組患者性別、年齡、病程、病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)治療與護理，試驗組在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者入院時的基本病情、性質(zhì)應(yīng)用Roy適應(yīng)模式的護理工作方法即一級評估、二級評估、診斷、制定目標(biāo)、干預(yù)和評價6個步驟對其進行心理護理。

1.2.1 一級評估 責(zé)任護士以觀察、交談及查閱病歷來收集患者自我概念方面(心理狀態(tài))的行為資料，根據(jù)收集的資料判斷患者的行為反應(yīng)是適應(yīng)性反應(yīng)還是有自卑、焦慮、憂郁及恐懼的表現(xiàn)。

1.2.2 二級評估 二級評估是對造成患者出現(xiàn)自卑、焦慮、憂郁及恐懼刺激因素的評估。本組患者產(chǎn)生不良心理刺激的因素:(1)主要刺激。了解本病是一種無法根治的疾病，病程長，擔(dān)心這次發(fā)作的嚴(yán)重程度，對以后生活質(zhì)量的影響及家庭所承受的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。(2)相關(guān)刺激。環(huán)境的改變及來自社會和傳統(tǒng)風(fēng)俗等方面的壓力。

1.2.3 護理診斷 分析以上評估，作出護理診斷。84例患者均有自卑、焦慮、憂郁及恐懼不良心理，與擔(dān)心病程長、發(fā)病的嚴(yán)重程度、對以后生活質(zhì)量的影響及家庭所承受的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、來自社會和傳統(tǒng)風(fēng)俗等方面的壓力有關(guān)，常用的護理診斷有:軀體活動障礙，長期自尊低下，知識缺乏，營養(yǎng)失調(diào);其他的護理診斷有:便秘，語言溝通障礙，無能性家庭對應(yīng)，潛在外傷、壓瘡、感染等并發(fā)癥［4］。

1.2.4 制定目標(biāo) 將無效的反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性反應(yīng)的目標(biāo):減輕患者自卑、焦慮、憂郁及恐懼的心理，改善患者的不良情緒，減少患者對醫(yī)院環(huán)境的陌生感，增強患者對戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能以良好的心理狀態(tài)密切配合治療［5］。

1.2.5 護理干預(yù)措施 根據(jù)Roy適應(yīng)模式，對收集到的造成患者自卑、焦慮、憂郁、恐懼等不良心理的刺激及所作出的護理診斷，及時地采取相應(yīng)的護理措施。

1.2.5.1 根據(jù)患者不同的心理和情緒反應(yīng)進行相應(yīng)的心理護理和心理治療，護理人員在精神上給予患者最大的安慰、關(guān)愛，多與患者溝通，及時了解患者心理需求并盡量滿足，提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)療護患關(guān)系，提高患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，教會患者一些心理調(diào)適的技巧，如重視自己的優(yōu)點和成就，鼓勵患者表達(dá)自己的意愿，多與外界交流，調(diào)動親情家庭支持系統(tǒng)，讓親人不斷鼓勵患者，使患者享受家庭的溫暖和支持［6］。

1.2.5.2 加強安全護理，防止意外發(fā)生。隨著疾病的發(fā)展，PD晚期因四肢運動功能障礙，加之吞咽協(xié)調(diào)功能不良和長期臥床極易發(fā)生摔傷、墜床和誤吸等意外傷害。因此，宜建立安全的生活環(huán)境，室內(nèi)光線明亮，地面干燥，病床、床頭柜、椅子的高度適宜，床腳剎車固定，每張床配備床欄，衛(wèi)生間、走廊設(shè)置扶手，移去患者活動范圍內(nèi)的障礙物。建議患者穿著避免過寬過大，行走時配備輔助工具如拐杖等。對高危患者采用跌倒危險因素評估表進行評估［7］，采取相應(yīng)的防范措施，床頭掛防跌倒警示標(biāo)識，病區(qū)建立防跌倒告示欄，呼叫鈴及生活用品安置在患者可及位置，護士加強巡視，并做好交接班。

1.2.5.3 加強功能鍛煉。日常保持適量的活動，可促進血液循環(huán)和新陳代謝，功能鍛煉要合理、適度、循序漸進，不能過度勞累，貴在堅持，持之以恒。(1)指導(dǎo)患者進行精細(xì)動作鍛煉，如手捏鉛球，捻發(fā)，系鞋帶、紐扣，用勺子、筷子，翻書報，寫字等。(2)指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)功能鍛煉。睡前熱敷各大關(guān)節(jié)，夜間睡眠時注意關(guān)節(jié)保暖，起床時可在床上行抬高和放下臀部、仰臥起坐、伸手、抬腿等以鍛煉膝關(guān)節(jié)的功能。起床活動后，避免長時間站立，可行手腕關(guān)節(jié)屈伸、十字交叉握手等，以防關(guān)節(jié)僵硬。(3)給予肌肉按摩。按摩可促進血液和淋巴液回流，對肢體有感覺刺激作用，利于靜脈回流，有利于機體的康復(fù)，按摩動作要輕柔、緩慢、有節(jié)律，不能用粗暴手法，按摩順序應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端到近端，以利于血液循環(huán)，防止肌緊張及肌強直。在按摩同時配合穴位按壓以增加療效，同時指導(dǎo)患者行站立、行走、下蹲提物、拉繩，以提高肌力，防止肌萎縮。功能鍛煉每日2次，可以早上行精細(xì)動作、大關(guān)節(jié)鍛煉，晚上行肌肉按摩，每次至少鍛煉30 min，每次鍛煉以心率達(dá)到每分鐘170 次減去年齡為宜［8］。

1.2.5.4 強調(diào)飲食護理，注重吞咽功能的評估及測試。本組中晚期患者可出現(xiàn)咀嚼吞咽困難，易發(fā)生嗆咳而致窒息或吸入性肺炎，故對患者進行吞咽功能測試、選擇正確的進食方式尤為重要。測試方法有飲水測試和米糊測試兩種［9］，兩者均要求患者清醒、合作，取端坐位或抬高床頭45°～60°。(1)飲水測試。準(zhǔn)備一杯50 ml的溫開水，一個5 ml的湯匙，指導(dǎo)患者配合，飲水時不要說話，喝水時間無限制，前25 ml由護士用湯匙喂，每次5 ml，剩余25 ml也可如前，或者由患者用藥杯來喝，每次5 ml，觀察測試過程中是否出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、咳嗽、聲音渾濁、清喉嚨等，若有立即停止，如果順利可先嘗試糊餐、軟飯，患者無不適反應(yīng)可逐漸改為入院前飲食。(2)米糊測試。準(zhǔn)備一杯90 ml的溫開水，一個湯匙，凝固粉或嬰兒米粉，加4勺凝固粉或嬰兒米粉于90 ml水中，調(diào)成糊狀，每次用5 ml湯匙喂患者，在喂得過程中觀察患者是否出現(xiàn)吞咽困難，若有通知醫(yī)師暫禁食或停留胃管，若無可先嘗試進食糊狀液體，逐漸改善飲食，保證患者的營養(yǎng)供給。進餐時采取豎直坐位，頭略向前傾，臥床者抬高床頭45°，減少誤吸幾率。告知患者宜少量多餐，細(xì)嚼慢咽，食物不宜過冷過熱，不吃帶有刺激性的調(diào)味品，避免胃及食管痙攣。睡眠時宜側(cè)臥位，以免口水反流而引起嗆咳。

1.3 評定工具 運用改良的Webster評分量表評分［10］，共有10項，每一項分為4級，即0，1，2，3分，總分在10分以下為輕癥，10～20分為中等程度，21～30分為重癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10軟件及非參數(shù)統(tǒng)計的秩和檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 8周后兩組患者的Webster得分比較(分，±s)

表1 8周后兩組患者的Webster得分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 雙手動作試驗組對照組t值P步態(tài) 震顫 面容 坐起立運動 言語 自我照顧42 1.50±0.45 1.62±0.50 1.63±0.57 1.40±0.57 1.64±0.58 1.87±0.49 1.72±0.59 1.55±0.48 1.72減少 強直 姿勢 行走時上肢擺動±0.62 1.42±0.49 42 1.92±0.53 1.92±0.69 1.84±0.58 2.50±0.68 1.92±0.62 1.89±0.52 2.28±0.48 2.59±0.48 2.32±0.56 1.63±0.59 2.693 2.879 2.427 2.989 2.939 0.145 2.925 4.27值9 3.015 2.890＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

表2 8周后兩組患者的療效比較 例(%)

3 討論

帕金森病患者隨著年齡的增加，病程的延長，生活、飲食起居需要他人的幫助和照顧。國外大量實踐證明將Roy的適應(yīng)模式及其護理程序應(yīng)用于臨床［11］，對護士全面收集患者的資料、提出正確的護理診斷、提高護理質(zhì)量、解釋和理解在壓力環(huán)境下患者及其家屬的處境具有積極的意義。Roy適應(yīng)模式的重點在于人的適應(yīng)性，能夠指導(dǎo)護士對患者通過進行一級評估、二級評估，改變常規(guī)評估中評估不完善的方法，對患者的生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴全面了解，及時為患者進行合理的心理護理，大大提高了患者對治療護理操作的配合能力，也能促進患者的有效適應(yīng)，從而提高治療效果。表1顯示，試驗組患者應(yīng)用Roy適應(yīng)模式護理后Webster10項得分改善明顯，與對照組相比，除震顫1項無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余9項均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組療效比較也具有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組明顯優(yōu)于對照組?？梢奟oy適應(yīng)模式的護理方法對臨床護理實踐具有重要的指導(dǎo)意義。

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