后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿106例圍手術(shù)期護(hù)理

吳 琴 曾家元 杜 虎 佘 先 李仁舉 羅 莉 楊敏敏

乳糜尿是泌尿外科常見病，是絲蟲病晚期常見并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)由班氏絲蟲病引起［1］。其發(fā)病年齡以青壯年居多，多在高脂肪餐、勞累、重體力勞動后發(fā)病，經(jīng)休息、平臥可減輕或消失。嚴(yán)重者長期解乳糜尿，乃至解乳糜血尿，患者呈現(xiàn)貧血、消瘦、下肢浮腫等營養(yǎng)不良癥狀。臨床上最有效的治療方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)［2，3］。我院2005年7月～2011年12月采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿106例。經(jīng)過充分的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)后觀察、精心的并發(fā)癥護(hù)理、完善的健康教育，106例患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者106例，男54例，女52例。最大年齡76歲，最小年齡35歲，平均年齡(56.4±4.8)歲。左側(cè)58例，右側(cè)46例，雙側(cè)2例。其中3例既往明確診斷為雙側(cè)乳糜尿，已行一側(cè)手術(shù)，本次行對側(cè)手術(shù)。本組病例中乳糜尿病史15 d～40年，均有不同程度的消瘦、乏力及營養(yǎng)不良。血漿白蛋白異常(22.9～34.8 g/L)37 例(34.91%);心肌缺血12例(11.32%)，其中3例中、重度貧血;電解質(zhì)紊亂20例(18.87%)，其中低鉀血癥 12 例(2.8～3.4 mmol/L);蛋白尿29 例(27.36%);血尿 55 例(51.89%);6 例(5.66%)因解乳糜凝塊排尿困難入院。入院后均行乳糜實驗定性檢查、膀胱鏡定位檢查明確診斷［4］。本組一次鏡檢定位成功92例(86.79%)，二次7例(6.60%)，置入輸尿管導(dǎo)管明確定位7例(6.60%)。尿乳糜實驗均陽性。106例患者均經(jīng)積極治療合并癥，支持、改善身體狀況，達(dá)到了手術(shù)要求。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，于腋后線第12肋緣下或12肋尖處(第12肋較短者)切一與脊柱平行長1.5cm的切口，鈍性分離穿過腰背筋膜，在腎周間隙稍作分離，置入自制的水囊擴(kuò)張器，注水500～600 ml擴(kuò)張腎周間隙。于腋前線第11肋下、腋中線髂嵴上緣1～2cm分別切開皮膚，并置入5 mm或10 mm套管，腋后線12肋緣下切口置入10 mm套管，全層縫合12肋緣下或12肋尖處套管周切口，以免漏CO2。沖入CO2并保持壓力13～15 mmHg。游離腎周組織，顯露腎蒂，分離輸尿管上段2～3cm，探查腎蒂及附近淋巴管擴(kuò)張情況，將腎動脈、腎靜脈、腎盂周圍之間、異位血管旁淋巴管分別游離并徹底切斷結(jié)扎，檢查術(shù)中無活動性出血，留置腎周血漿引流管，關(guān)閉穿刺口［5，6］。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間45～300min，平均(90.0±21.5)min，術(shù)中出血20～100 ml，平均(46 ±15.2)ml。無重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后當(dāng)日乳白尿液消失，僅1例第3 d進(jìn)食后出現(xiàn)乳糜血尿，所有患者隨訪3～24個月無復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者由于解乳白色尿，病程長，病情反復(fù)發(fā)作，體質(zhì)虛弱，擔(dān)心不能耐受手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及費用負(fù)擔(dān)等，出現(xiàn)緊張、焦慮，甚至恐懼的心理。針對這些情況，經(jīng)積極與患者交談，了解其顧慮，介紹手術(shù)方式與傳統(tǒng)手術(shù)相比較的優(yōu)越性，以及既往的成功病例，并介紹醫(yī)保信息，讓患者放松、消除顧慮、配合治療。

3.1.2 癥狀護(hù)理 由于血尿或乳糜凝塊堵塞，患者會出現(xiàn)腰痛及排尿困難，甚至膀胱痙攣，指導(dǎo)患者每天飲水2000～3000 ml，協(xié)助熱敷下腹部及腰部，嚴(yán)重者行膀胱鏡檢查沖洗乳糜凝塊。本組6例(5.66%)出現(xiàn)腰痛、排尿困難，均行膀胱鏡檢查沖洗后癥狀明顯減輕。

3.1.3 一般護(hù)理 協(xié)助完善術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肺功能等;指導(dǎo)患者進(jìn)食高脂飲食，并協(xié)助做好膀胱鏡定位檢查及乳糜實驗定性檢查以明確診斷;針對本組患者有營養(yǎng)不良、心肌缺血、貧血、血尿、蛋白尿等合并癥，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、低脂、高蛋白質(zhì)、高營養(yǎng)飲食，嚴(yán)重低蛋白血癥者給予補(bǔ)充氨基酸、白蛋白，貧血嚴(yán)重者給予輸同型血等。鼓勵患者多飲水，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便。術(shù)前常規(guī)備皮，禁食12 h，禁飲6～8 h，術(shù)前12 h灌腸，術(shù)晨留置尿管。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般常規(guī)護(hù)理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，并給予氧氣吸入(2 L/min)10～24 h。由于使用CO2氣腹時間過長可造成患者體溫下降［7］，應(yīng)密切觀察生命體征變化，認(rèn)真做好病情記錄，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 休息及臥位 術(shù)后6 h取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸堵塞氣道。由于術(shù)中腎臟周圍脂肪和筋膜完全或大部分剝離，腎臟完全游離，易致腎下垂及腎扭轉(zhuǎn)，術(shù)后指導(dǎo)患者絕對臥床72 h，防止發(fā)生腎下垂及腎扭轉(zhuǎn)，4～5 d后逐步下床活動。后期手術(shù)采用保留腎上極脂肪囊的方式結(jié)扎腎蒂淋巴管后，患者可以在臥床2 d后逐步下床活動。協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，有18例(16.98%)術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咽痛，行高頻霧化吸入1～2 d后癥狀緩解。由于術(shù)式及人工氣腹的影響，為防止下肢靜脈血栓形成，協(xié)助患者床上做雙下肢抬高、伸縮、旋轉(zhuǎn)運動，并按摩雙下肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

3.2.3 術(shù)后心理護(hù)理 由于術(shù)后患者需絕對臥床，舒適度下降，以及擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后復(fù)發(fā)，患者會出現(xiàn)無助、焦慮情緒，向患者交待術(shù)后注意事項及手術(shù)成功病例，積極協(xié)助患者生活護(hù)理，減輕思想負(fù)擔(dān)并緩解焦慮情緒，促進(jìn)患者積極配合術(shù)后治療。通過交流及協(xié)助護(hù)理，本組患者術(shù)后情緒穩(wěn)定，均能積極配合治療。

3.2.4 管道護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置尿管及腎周血漿引流管，妥善固定并保持引流管和尿管暢通，防止扭曲、折疊、受壓及翻身時脫出。觀察穿刺通道處有無滲血、滲液，準(zhǔn)確記錄血漿引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流液為鮮紅色或術(shù)后24 h量超過200 ml，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時處理。本組24例(22.64%)術(shù)后24 h引流液超過了200 ml。引流不超過72 h，每日少于10 ml即可拔出血漿引流管。血漿引流管在術(shù)后第2 d拔除53 例(50.00%)，第 3 d 拔除 50 例(47.17%)，3 例(2.83%)因引流液較多于第4 d拔出。留置尿管時每日尿道口行碘伏擦洗2次，引流袋每日更換1次，保持引流袋位置低于恥骨聯(lián)合，并嚴(yán)格無菌操作，防止尿道感染，尿管留置2～3 d拔出。

3.2.5 飲食護(hù)理 注意觀察肛門排氣排便情況，觀察有無腹痛、腹脹，肛門排氣后指導(dǎo)患者飲水，逐步進(jìn)食富含高營養(yǎng)、低脂肪(如魚肉、精瘦肉等)、豐富維生素、清淡易消化飲食，保持大便通暢，協(xié)助床上大小便，進(jìn)食后大便不暢者給予大黃蘇打片口服。本組患者于術(shù)后12～24 h恢復(fù)了腸蠕動，進(jìn)食流質(zhì)飲食，手術(shù)早期1例(0.94%)因低鉀腹脹行胃腸減壓后3 d排氣，6 d排便。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理

3.3.1 術(shù)后血尿 由于術(shù)中剝離腎蒂血管和輸尿管時擠壓腎臟，術(shù)后可出現(xiàn)少量血尿，仔細(xì)觀察尿液顏色，結(jié)合術(shù)后尿常規(guī)等檢查，準(zhǔn)確按醫(yī)囑給予止血藥治療。本組病例中出現(xiàn)肉眼血尿21例(19.81%)，其中19例應(yīng)用止血藥1～3 d后血尿消失;2例血尿較重，血凝塊阻塞尿管，應(yīng)用止血藥7 d后血尿消失。

3.3.2 術(shù)后疼痛 本組15例(14.15%)出現(xiàn)術(shù)側(cè)骼前上棘內(nèi)側(cè)區(qū)域及穿刺口周圍疼痛，經(jīng)指導(dǎo)休息、止痛等處理后2～3 d疼痛逐步緩解。3例(2.83%)出現(xiàn)術(shù)側(cè)肋下和肩胛疼痛，考慮與腹腔鏡術(shù)后殘留的CO2氣體到達(dá)膈肌下刺激膈神經(jīng)終末細(xì)支有關(guān)，及時向患者行健康指導(dǎo)，緩解緊張心理，協(xié)助熱敷患處、活動或按摩患肢促進(jìn)局部血液循環(huán)，行電磁波治療器(TDP燈)理療2 d后癥狀消失。

3.3.3 皮下氣腫 由于手術(shù)時間過長，穿刺孔與周圍皮膚間隙過大，建立人工氣腹時充入CO2壓力過高，CO2氣體容易擴(kuò)散至皮下軟組織而形成皮下氣腫。本組5例(4.72%)出現(xiàn)皮下氣腫，其中4例出現(xiàn)在穿刺通道口周圍，直經(jīng)約4～5cm，查體時可見穿刺孔周圍皮膚輕微膨起，按壓有捻發(fā)感，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未做特殊處理，術(shù)后1～2 d消退;另1例患者合并低蛋白血癥，術(shù)中出現(xiàn)左腰、鎖骨下及頸胸部廣泛皮下氣腫，經(jīng)緊急局部切開，術(shù)后吸氧，麻醉清醒后給予抬高床頭100°，取舒適臥位休息，2 d后自行吸收。

3.3.4 高碳酸血癥 由于CO2氣腹對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定的影響，可出現(xiàn)一過性的高碳酸血癥［8］。術(shù)后需常規(guī)給予低流量吸氧(2 L/min)，提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出，防止高流量吸氧抑制呼吸中樞致缺氧加重;應(yīng)仔細(xì)觀察患者血氧飽和度(SPO2)、面色、口唇、神志、意識、呼吸及心率變化，并密切觀察有無咳嗽、胸痛、腹脹、呼吸淺慢、煩躁等癥狀，及時做好搶救準(zhǔn)備。本組3例術(shù)后出現(xiàn)顏面浮腫，術(shù)后第1 d SPO2維持在89%～96%，經(jīng)吸氧、支持治療后第2 d SPO2恢復(fù)至98%;1例因痰多，呼吸淺慢，SPO2維持在94%～95%，術(shù)畢轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療，第2 d安返病房;其余患者SPO2維持在97%～100%。本組腹脹16例(15.09%)，呃逆2例(1.89%)，協(xié)助指導(dǎo)患者按摩并熱敷腹部，對癥治療后1～2 d癥狀緩解。

3.3.5 乳糜漏 本組2例(1.89%)術(shù)后第1 d發(fā)生乳糜漏，引流出淡紅色渾濁液體900～1100 ml，通過保持血漿引流管通暢，防止扭曲、受壓、折疊及滑脫，做好無菌換藥，密切觀察記錄引流液性狀及量的變化情況，并遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、支持治療，3 d后血漿引流管無液體引出，順利拔出血漿引流管。

3.4 健康教育指導(dǎo) 術(shù)前做好疾病相關(guān)知識及治療方法的講解，術(shù)后指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰防止肺部感染，協(xié)助翻身防止壓瘡，按摩雙下肢預(yù)防深靜脈血栓形成;指導(dǎo)注意休息，3個月內(nèi)避免重體力勞動;飲食以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的易消化飲食為主;建立雙向聯(lián)系回訪卡，在患者出院時留下聯(lián)系方式，定期回訪，術(shù)后1月、半年、1年各隨訪1次，指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)腰腹痛、尿液呈米湯狀白色，回院復(fù)查就診。

4 小結(jié)

由于乳糜尿患者長期解乳白色尿，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，對患者的精神、生活和工作都造成了很大壓力。采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、損傷小、淋巴管結(jié)扎徹底、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，是目前治療乳糜尿較理想的方式［9］。通過術(shù)前充分準(zhǔn)備，做好心理護(hù)理，積極處理合并癥，改善營養(yǎng)狀況，充分達(dá)到了手術(shù)要求;術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察患者生命體征及病情變化，及時處理并發(fā)癥，認(rèn)真做好健康教育，使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。本組患者隨訪3～24個月，無復(fù)發(fā)，身體狀況逐步恢復(fù)，生活質(zhì)量明顯提高。

［1］吳階平主編.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:370.

［2］張 旭，葉章群，陳志強(qiáng)，等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(2):90.

［3］Punekar SV，Kelkar AR，Prem AR，et al.Surgical disconnection of lymphorenal communication for chyluria:a 15－year experience［J］.Br J Uro1，1997，80(6):858－863.

［4］Eisner BH，Tanrikut C.Dahl DM.Chyluria secondary to lymphorenal fistula［J］.Kidney International，2009，76(1):126.

［5］曾家元，楊 偉，佘 先，等.腹膜后腹腔鏡與開放腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(14):1534－1538.

［6］Zhang X，Ye ZQ，Chen Z，et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria［J］.J Urol，2003，169(3):991－993.

［7］王 彥，劉秋秋.3例腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的護(hù)理配合［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2006，3:7.

［8］張 旭，王少剛.二氧化碳?xì)飧箤ι砉δ艿挠绊懀跩］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(3):129－130.

［9］Zhang X，Zhu QG，Ma X，et al.Renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria via retroperitoneoscopy and open surgery:report of 53 cases with followup［ J］.J Urol，2005，174(5):1828－1831.