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      后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿106例圍手術(shù)期護(hù)理

      2012-04-09 11:58:33曾家元李仁舉楊敏敏
      護(hù)理實踐與研究 2012年15期
      關(guān)鍵詞:乳糜淋巴管血尿

      吳 琴 曾家元 杜 虎 佘 先 李仁舉 羅 莉 楊敏敏

      乳糜尿是泌尿外科常見病,是絲蟲病晚期常見并發(fā)癥之一,絕大多數(shù)由班氏絲蟲病引起[1]。其發(fā)病年齡以青壯年居多,多在高脂肪餐、勞累、重體力勞動后發(fā)病,經(jīng)休息、平臥可減輕或消失。嚴(yán)重者長期解乳糜尿,乃至解乳糜血尿,患者呈現(xiàn)貧血、消瘦、下肢浮腫等營養(yǎng)不良癥狀。臨床上最有效的治療方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)[2,3]。我院2005年7月~2011年12月采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿106例。經(jīng)過充分的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)后觀察、精心的并發(fā)癥護(hù)理、完善的健康教育,106例患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組患者106例,男54例,女52例。最大年齡76歲,最小年齡35歲,平均年齡(56.4±4.8)歲。左側(cè)58例,右側(cè)46例,雙側(cè)2例。其中3例既往明確診斷為雙側(cè)乳糜尿,已行一側(cè)手術(shù),本次行對側(cè)手術(shù)。本組病例中乳糜尿病史15 d~40年,均有不同程度的消瘦、乏力及營養(yǎng)不良。血漿白蛋白異常(22.9~34.8 g/L)37 例(34.91%);心肌缺血12例(11.32%),其中3例中、重度貧血;電解質(zhì)紊亂20例(18.87%),其中低鉀血癥 12 例(2.8~3.4 mmol/L);蛋白尿29 例(27.36%);血尿 55 例(51.89%);6 例(5.66%)因解乳糜凝塊排尿困難入院。入院后均行乳糜實驗定性檢查、膀胱鏡定位檢查明確診斷[4]。本組一次鏡檢定位成功92例(86.79%),二次7例(6.60%),置入輸尿管導(dǎo)管明確定位7例(6.60%)。尿乳糜實驗均陽性。106例患者均經(jīng)積極治療合并癥,支持、改善身體狀況,達(dá)到了手術(shù)要求。

      1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉,健側(cè)臥位,于腋后線第12肋緣下或12肋尖處(第12肋較短者)切一與脊柱平行長1.5cm的切口,鈍性分離穿過腰背筋膜,在腎周間隙稍作分離,置入自制的水囊擴(kuò)張器,注水500~600 ml擴(kuò)張腎周間隙。于腋前線第11肋下、腋中線髂嵴上緣1~2cm分別切開皮膚,并置入5 mm或10 mm套管,腋后線12肋緣下切口置入10 mm套管,全層縫合12肋緣下或12肋尖處套管周切口,以免漏CO2。沖入CO2并保持壓力13~15 mmHg。游離腎周組織,顯露腎蒂,分離輸尿管上段2~3cm,探查腎蒂及附近淋巴管擴(kuò)張情況,將腎動脈、腎靜脈、腎盂周圍之間、異位血管旁淋巴管分別游離并徹底切斷結(jié)扎,檢查術(shù)中無活動性出血,留置腎周血漿引流管,關(guān)閉穿刺口[5,6]。

      2 結(jié)果

      所有患者均手術(shù)順利,手術(shù)時間45~300min,平均(90.0±21.5)min,術(shù)中出血20~100 ml,平均(46 ±15.2)ml。無重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后當(dāng)日乳白尿液消失,僅1例第3 d進(jìn)食后出現(xiàn)乳糜血尿,所有患者隨訪3~24個月無復(fù)發(fā)。

      3 護(hù)理

      3.1 術(shù)前護(hù)理

      3.1.1 心理護(hù)理 患者由于解乳白色尿,病程長,病情反復(fù)發(fā)作,體質(zhì)虛弱,擔(dān)心不能耐受手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及費用負(fù)擔(dān)等,出現(xiàn)緊張、焦慮,甚至恐懼的心理。針對這些情況,經(jīng)積極與患者交談,了解其顧慮,介紹手術(shù)方式與傳統(tǒng)手術(shù)相比較的優(yōu)越性,以及既往的成功病例,并介紹醫(yī)保信息,讓患者放松、消除顧慮、配合治療。

      3.1.2 癥狀護(hù)理 由于血尿或乳糜凝塊堵塞,患者會出現(xiàn)腰痛及排尿困難,甚至膀胱痙攣,指導(dǎo)患者每天飲水2000~3000 ml,協(xié)助熱敷下腹部及腰部,嚴(yán)重者行膀胱鏡檢查沖洗乳糜凝塊。本組6例(5.66%)出現(xiàn)腰痛、排尿困難,均行膀胱鏡檢查沖洗后癥狀明顯減輕。

      3.1.3 一般護(hù)理 協(xié)助完善術(shù)前常規(guī)檢查,如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肺功能等;指導(dǎo)患者進(jìn)食高脂飲食,并協(xié)助做好膀胱鏡定位檢查及乳糜實驗定性檢查以明確診斷;針對本組患者有營養(yǎng)不良、心肌缺血、貧血、血尿、蛋白尿等合并癥,術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、低脂、高蛋白質(zhì)、高營養(yǎng)飲食,嚴(yán)重低蛋白血癥者給予補(bǔ)充氨基酸、白蛋白,貧血嚴(yán)重者給予輸同型血等。鼓勵患者多飲水,指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便。術(shù)前常規(guī)備皮,禁食12 h,禁飲6~8 h,術(shù)前12 h灌腸,術(shù)晨留置尿管。

      3.2 術(shù)后護(hù)理

      3.2.1 一般常規(guī)護(hù)理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h,并給予氧氣吸入(2 L/min)10~24 h。由于使用CO2氣腹時間過長可造成患者體溫下降[7],應(yīng)密切觀察生命體征變化,認(rèn)真做好病情記錄,做好基礎(chǔ)護(hù)理,防止護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

      3.2.2 休息及臥位 術(shù)后6 h取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物、分泌物誤吸堵塞氣道。由于術(shù)中腎臟周圍脂肪和筋膜完全或大部分剝離,腎臟完全游離,易致腎下垂及腎扭轉(zhuǎn),術(shù)后指導(dǎo)患者絕對臥床72 h,防止發(fā)生腎下垂及腎扭轉(zhuǎn),4~5 d后逐步下床活動。后期手術(shù)采用保留腎上極脂肪囊的方式結(jié)扎腎蒂淋巴管后,患者可以在臥床2 d后逐步下床活動。協(xié)助患者翻身拍背,指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸,促進(jìn)呼吸道分泌物排出,有18例(16.98%)術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咽痛,行高頻霧化吸入1~2 d后癥狀緩解。由于術(shù)式及人工氣腹的影響,為防止下肢靜脈血栓形成,協(xié)助患者床上做雙下肢抬高、伸縮、旋轉(zhuǎn)運動,并按摩雙下肢,促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

      3.2.3 術(shù)后心理護(hù)理 由于術(shù)后患者需絕對臥床,舒適度下降,以及擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后復(fù)發(fā),患者會出現(xiàn)無助、焦慮情緒,向患者交待術(shù)后注意事項及手術(shù)成功病例,積極協(xié)助患者生活護(hù)理,減輕思想負(fù)擔(dān)并緩解焦慮情緒,促進(jìn)患者積極配合術(shù)后治療。通過交流及協(xié)助護(hù)理,本組患者術(shù)后情緒穩(wěn)定,均能積極配合治療。

      3.2.4 管道護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置尿管及腎周血漿引流管,妥善固定并保持引流管和尿管暢通,防止扭曲、折疊、受壓及翻身時脫出。觀察穿刺通道處有無滲血、滲液,準(zhǔn)確記錄血漿引流液的顏色、性質(zhì)和量,如引流液為鮮紅色或術(shù)后24 h量超過200 ml,應(yīng)立即報告醫(yī)師,及時處理。本組24例(22.64%)術(shù)后24 h引流液超過了200 ml。引流不超過72 h,每日少于10 ml即可拔出血漿引流管。血漿引流管在術(shù)后第2 d拔除53 例(50.00%),第 3 d 拔除 50 例(47.17%),3 例(2.83%)因引流液較多于第4 d拔出。留置尿管時每日尿道口行碘伏擦洗2次,引流袋每日更換1次,保持引流袋位置低于恥骨聯(lián)合,并嚴(yán)格無菌操作,防止尿道感染,尿管留置2~3 d拔出。

      3.2.5 飲食護(hù)理 注意觀察肛門排氣排便情況,觀察有無腹痛、腹脹,肛門排氣后指導(dǎo)患者飲水,逐步進(jìn)食富含高營養(yǎng)、低脂肪(如魚肉、精瘦肉等)、豐富維生素、清淡易消化飲食,保持大便通暢,協(xié)助床上大小便,進(jìn)食后大便不暢者給予大黃蘇打片口服。本組患者于術(shù)后12~24 h恢復(fù)了腸蠕動,進(jìn)食流質(zhì)飲食,手術(shù)早期1例(0.94%)因低鉀腹脹行胃腸減壓后3 d排氣,6 d排便。

      3.3 并發(fā)癥護(hù)理

      3.3.1 術(shù)后血尿 由于術(shù)中剝離腎蒂血管和輸尿管時擠壓腎臟,術(shù)后可出現(xiàn)少量血尿,仔細(xì)觀察尿液顏色,結(jié)合術(shù)后尿常規(guī)等檢查,準(zhǔn)確按醫(yī)囑給予止血藥治療。本組病例中出現(xiàn)肉眼血尿21例(19.81%),其中19例應(yīng)用止血藥1~3 d后血尿消失;2例血尿較重,血凝塊阻塞尿管,應(yīng)用止血藥7 d后血尿消失。

      3.3.2 術(shù)后疼痛 本組15例(14.15%)出現(xiàn)術(shù)側(cè)骼前上棘內(nèi)側(cè)區(qū)域及穿刺口周圍疼痛,經(jīng)指導(dǎo)休息、止痛等處理后2~3 d疼痛逐步緩解。3例(2.83%)出現(xiàn)術(shù)側(cè)肋下和肩胛疼痛,考慮與腹腔鏡術(shù)后殘留的CO2氣體到達(dá)膈肌下刺激膈神經(jīng)終末細(xì)支有關(guān),及時向患者行健康指導(dǎo),緩解緊張心理,協(xié)助熱敷患處、活動或按摩患肢促進(jìn)局部血液循環(huán),行電磁波治療器(TDP燈)理療2 d后癥狀消失。

      3.3.3 皮下氣腫 由于手術(shù)時間過長,穿刺孔與周圍皮膚間隙過大,建立人工氣腹時充入CO2壓力過高,CO2氣體容易擴(kuò)散至皮下軟組織而形成皮下氣腫。本組5例(4.72%)出現(xiàn)皮下氣腫,其中4例出現(xiàn)在穿刺通道口周圍,直經(jīng)約4~5cm,查體時可見穿刺孔周圍皮膚輕微膨起,按壓有捻發(fā)感,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,未做特殊處理,術(shù)后1~2 d消退;另1例患者合并低蛋白血癥,術(shù)中出現(xiàn)左腰、鎖骨下及頸胸部廣泛皮下氣腫,經(jīng)緊急局部切開,術(shù)后吸氧,麻醉清醒后給予抬高床頭100°,取舒適臥位休息,2 d后自行吸收。

      3.3.4 高碳酸血癥 由于CO2氣腹對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定的影響,可出現(xiàn)一過性的高碳酸血癥[8]。術(shù)后需常規(guī)給予低流量吸氧(2 L/min),提高氧分壓,促進(jìn)CO2排出,防止高流量吸氧抑制呼吸中樞致缺氧加重;應(yīng)仔細(xì)觀察患者血氧飽和度(SPO2)、面色、口唇、神志、意識、呼吸及心率變化,并密切觀察有無咳嗽、胸痛、腹脹、呼吸淺慢、煩躁等癥狀,及時做好搶救準(zhǔn)備。本組3例術(shù)后出現(xiàn)顏面浮腫,術(shù)后第1 d SPO2維持在89%~96%,經(jīng)吸氧、支持治療后第2 d SPO2恢復(fù)至98%;1例因痰多,呼吸淺慢,SPO2維持在94%~95%,術(shù)畢轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療,第2 d安返病房;其余患者SPO2維持在97%~100%。本組腹脹16例(15.09%),呃逆2例(1.89%),協(xié)助指導(dǎo)患者按摩并熱敷腹部,對癥治療后1~2 d癥狀緩解。

      3.3.5 乳糜漏 本組2例(1.89%)術(shù)后第1 d發(fā)生乳糜漏,引流出淡紅色渾濁液體900~1100 ml,通過保持血漿引流管通暢,防止扭曲、受壓、折疊及滑脫,做好無菌換藥,密切觀察記錄引流液性狀及量的變化情況,并遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、支持治療,3 d后血漿引流管無液體引出,順利拔出血漿引流管。

      3.4 健康教育指導(dǎo) 術(shù)前做好疾病相關(guān)知識及治療方法的講解,術(shù)后指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰防止肺部感染,協(xié)助翻身防止壓瘡,按摩雙下肢預(yù)防深靜脈血栓形成;指導(dǎo)注意休息,3個月內(nèi)避免重體力勞動;飲食以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的易消化飲食為主;建立雙向聯(lián)系回訪卡,在患者出院時留下聯(lián)系方式,定期回訪,術(shù)后1月、半年、1年各隨訪1次,指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)腰腹痛、尿液呈米湯狀白色,回院復(fù)查就診。

      4 小結(jié)

      由于乳糜尿患者長期解乳白色尿,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,對患者的精神、生活和工作都造成了很大壓力。采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿,具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、損傷小、淋巴管結(jié)扎徹底、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,是目前治療乳糜尿較理想的方式[9]。通過術(shù)前充分準(zhǔn)備,做好心理護(hù)理,積極處理合并癥,改善營養(yǎng)狀況,充分達(dá)到了手術(shù)要求;術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,密切觀察患者生命體征及病情變化,及時處理并發(fā)癥,認(rèn)真做好健康教育,使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。本組患者隨訪3~24個月,無復(fù)發(fā),身體狀況逐步恢復(fù),生活質(zhì)量明顯提高。

      [1]吳階平主編.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:370.

      [2]張 旭,葉章群,陳志強(qiáng),等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(2):90.

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