張 莎 朱玉欣 宋曉琳 何 麗

新生兒靜脈較成人表淺、壁薄，周圍靜脈難以長期留置導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertend central catheter，PICC)具有操作簡便，保留時(shí)間長，感染率低，不限制輸入液體的滲透壓等特點(diǎn)，是為新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、危重新生兒建立通暢、持久的靜脈輸液通道的有效方法［1］。每日反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛經(jīng)歷，不僅造成患兒近期的生理、行為、激素代謝水平的紊亂，還將導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后果，造成感知行為和神經(jīng)功能上的損害［2］。PICC在新生兒監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用不僅減輕了護(hù)理工作量，而且減少了反復(fù)穿刺給患兒帶來的疼痛刺激。我院NICU自2010年5月～2012年2月對(duì)58例重癥新生兒進(jìn)行了PICC置管術(shù)，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒58例，其中男28例，女30例。體重0.9～3.25 kg，平均體重 1.56 kg。胎齡 29～37 周。早產(chǎn)兒49例，足月兒9例。患兒均因病情需要需建立中、長期靜脈通道，以利于搶救用藥和維持靜脈高營養(yǎng)治療。

1.2 材料 采用美國BD公司生產(chǎn)的1.9 Fr的PICC導(dǎo)管。

1.3 方法 經(jīng)患兒家長同意，簽署知情同意書，根據(jù)醫(yī)囑，由取得PICC資格認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行操作。操作前需調(diào)節(jié)室溫至28～32℃，將患兒置于預(yù)熱好的遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，因新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，加上大量消毒液的刺激，極易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致血管不充盈，影響血管顯露，降低穿刺成功率。危重患兒需在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作。準(zhǔn)確測量置入長度及雙側(cè)臂圍或腿圍。消毒穿刺側(cè)肢體，身下鋪無菌治療巾，身體表面鋪無菌孔巾，達(dá)到操作的最大無菌化。操作者戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套并用生理鹽水進(jìn)行沖洗，持穿刺針穿刺選擇的外周靜脈，穿刺成功后拔出針芯，用無齒鑷將導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)入鞘以緩慢、均勻的速度送入所需長度，確定回血良好、導(dǎo)管通暢，平行退出并撕裂導(dǎo)入鞘，局部用無菌紗布?jí)浩戎寡⒂? M透明敷貼固定。固定時(shí)確保外露導(dǎo)管和圓盤不相互壓迫。術(shù)后立即攝X線片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

2 結(jié)果

2.1 留置狀況 經(jīng)貴要靜脈穿刺36例，腋靜脈穿刺8例，肘正中穿刺1例，頭靜脈穿刺2例，大隱靜脈6例，顳淺靜脈3例，頸外靜脈1例，股靜脈1例。

2.2 留置時(shí)間 留置時(shí)間3～62 d，平均留置22 d，82.1%患兒完成輸液計(jì)劃。

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生 本組58例患兒均置管成功，其中導(dǎo)管尖端異位4例，置管后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎8例，血栓性堵管6例，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的患兒。

3 并發(fā)癥的原因分析及防護(hù)對(duì)策

3.1 機(jī)械性靜脈炎

3.1.1 穿刺前準(zhǔn)備。使用無粉手套或在接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉可有效減少PICC置管后靜脈炎的發(fā)生率［3］，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。

3.1.2 熟練掌握穿刺、置管技術(shù)。避免反復(fù)、過快穿刺，以免對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷。遇送管困難時(shí)不可強(qiáng)行送管，應(yīng)分析其原因而采取相應(yīng)的對(duì)策。

3.1.3 肢體(上肢、下肢)置管后預(yù)防性應(yīng)用喜療妥，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端肢體局部按摩，每日2次。每班交接臂圍或腿圍，觀察穿刺點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)肢體腫脹、臂圍較對(duì)側(cè)增大、沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變時(shí)，應(yīng)局部理療或增加喜療妥按摩次數(shù)，增加為每日4次，本組病例經(jīng)處理后2～3 d機(jī)械性靜脈炎均消失。

3.2 導(dǎo)管栓塞

3.2.1 血凝性導(dǎo)管堵塞 在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員因未用生理鹽水沖管，未正壓封管，液體輸完后未及時(shí)更換，或其他原因如患兒哭鬧、劇烈咳嗽等出現(xiàn)返血未及時(shí)處理出現(xiàn)血凝性導(dǎo)管堵塞。防范措施是及時(shí)更換液體，給予脈沖式的導(dǎo)管沖洗和正壓封管方法，避免返血。1.9 Fr的導(dǎo)管須用注射泵輸注液體，且輸注速度應(yīng)每小時(shí)＞3 ml。要保證正確的導(dǎo)管尖端位置，避免增加胸腔壓力。輸液間歇期使用10 U/ml肝素鹽水封管。本組病例出現(xiàn)的6例導(dǎo)管栓塞均為血凝性堵塞，分析原因主要與置管早期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，返血后不能及時(shí)沖洗或沖洗不徹底有關(guān)。

3.2.2 藥物發(fā)生配伍禁忌沉淀可致非血凝性導(dǎo)管阻塞，因此應(yīng)注意藥物間的配伍禁忌，如果不確定藥物之間是否有配伍禁忌，需用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。輸注高粘度液體時(shí)應(yīng)每6 h使用生理鹽水沖管1次。封管時(shí)如所輸液體與生理鹽水有配伍禁忌，應(yīng)先采用5%葡萄糖沖洗，再用肝素鹽水封管。

3.3 導(dǎo)管尖端異位

3.3.1 靜脈穿刺應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈直、粗，靜脈瓣少，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈到達(dá)上腔靜脈。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑。肘正中靜脈與貴要靜脈結(jié)合處有角度，個(gè)體差異大，靜脈瓣較多。頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，在進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，引發(fā)送管困難，且易反折進(jìn)入腋靜脈或頸靜脈［4］。顳淺靜脈和大隱靜脈也為新生兒常選的PICC穿刺路徑，顳淺靜脈導(dǎo)管固定困難，家屬擔(dān)心會(huì)對(duì)小兒智力有影響。林真珠等［5］比較了新生兒經(jīng)顳淺靜脈與貴要靜脈留置PICC的效果，顳淺靜脈組上腔靜脈到位率74%，貴要靜脈94%，到位率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而大隱靜脈靜脈瓣多，可能誤穿動(dòng)脈，送管比較困難，且下肢靜脈并發(fā)癥危險(xiǎn)性大，一般僅作為最后選擇［6］。

3.3.2 穿刺前準(zhǔn)確的導(dǎo)管測量。新生兒PICC導(dǎo)管末端位置應(yīng)位于上腔靜脈中下段，極低出生體重兒上腔靜脈長度為2～3cm，一個(gè)月體重增長0.7～1 kg，身長增長3～4cm，若導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長軸的自然生長導(dǎo)致導(dǎo)管異位。因此，正確的導(dǎo)管測量可避免導(dǎo)管送入過深或過淺。傳統(tǒng)的測量方法是上臂外展90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至胸骨切跡向下反折至第三肋間。

3.3.3 成熟的操作技術(shù)及回血的判斷。我科發(fā)生的4例導(dǎo)管異位發(fā)生在開展PICC置管初期，隨著技術(shù)的成熟，導(dǎo)管尖端異位率也隨之明顯下降。導(dǎo)管緩慢送入預(yù)定位置后抽吸回血，如回血良好，則基本能夠判斷PICC導(dǎo)管位于上腔或下腔靜脈，回抽回血有阻力，則極有可能發(fā)生了導(dǎo)管異位。

3.4 導(dǎo)管相關(guān)血流感染

3.4.1 操作時(shí)保證最大化的無菌屏障，并使用標(biāo)準(zhǔn)的置管和維護(hù)清單，有任何違反無菌原則應(yīng)立即停止置管操作，重新按照無菌標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備。

3.4.2 導(dǎo)管頭端連接分隔膜密閉式輸液接頭，凡是有取下接頭的操作、接頭內(nèi)存有血液或廢物均需更換輸液接頭。消毒接頭時(shí)使用消毒液多方位用力摩擦持續(xù)10 s以上。每周更換分隔膜密閉式輸液接頭1～2次。禁止經(jīng)PICC導(dǎo)管輸入血液制品。

3.4.3 置管24 h內(nèi)減少置管側(cè)肢體的屈伸活動(dòng)及用力活動(dòng)。局部加壓包扎止血至無滲血，穿刺后第1個(gè)24 h更換敷料，敷料有松動(dòng)、污染、滲血時(shí)及時(shí)更換，更換敷貼時(shí)嚴(yán)格無菌操作。撕敷貼時(shí)從下往上以0°或180°撕開，以防對(duì)皮膚造成非張力性損傷，也可預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑。穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管使用生理鹽水擦拭，周圍皮膚使用消毒液進(jìn)行消毒處理，以防消毒液反復(fù)刺激穿刺點(diǎn)造成局部皮膚增生。移動(dòng)更換圓盤位置，避免局部壓迫過久引起壓瘡。觀察皮膚穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲膿液現(xiàn)象。更換敷料時(shí)遵守更換接頭、沖洗導(dǎo)管、更換敷料的步驟。

3.4.4 密切觀察穿刺靜脈走形有無紅腫、硬結(jié)、條索感，患兒有無皮膚顏色改變、反應(yīng)差、吃奶差等感染征象。每班測量雙側(cè)上臂臂圍，詳細(xì)記錄臂圍、穿刺部位皮膚、滲血、滲液情況及維護(hù)情況。如出現(xiàn)紅腫，立即給予局部理療或喜遼妥軟膏外用。本組病例無1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

4 小結(jié)

PICC技術(shù)由于操作簡單、成功率高、插管過程中出現(xiàn)合并癥少、相對(duì)安全、術(shù)后易于固定等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為新生兒保持靜脈開放的主要方法之一，也是一個(gè)成功的腸外營養(yǎng)方式。如何更安全快捷的置管，更好的維護(hù)PICC管路，增長置管時(shí)間，減少并發(fā)癥是現(xiàn)今以及以后很長一段時(shí)間我們要努力的方向。在置管前充分的血管評(píng)估、做好置管前的充分準(zhǔn)備、置管及維護(hù)人員豐富的PICC臨床經(jīng)驗(yàn)，是減少置管和維護(hù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］傅彩虹.PICC在極低出生體重兒的臨床應(yīng)用與維護(hù)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(4):73－74.

［2］施衛(wèi)萍，趙 亮，季加忠.新生兒疼痛的臨床研究－254例病例分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2008，8(10):1913－1915.

［3］王喬鳳，陳苑莉，岑敏瓊.無粉手套減少肝衰竭患者PICC置管術(shù)后靜脈炎的發(fā)生［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(9):1215－1216.

［4］張 巍，童笑梅，王丹華主編.早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:294－295.

［5］林真珠，張小園，李丹瑩，等.新生兒經(jīng)顳淺靜脈與貴要靜脈留置 PICC 導(dǎo)管效果比較［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13(4):36－37.

［6］樓曉芳，朱海虹，馬美芳.經(jīng)頭皮靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(5A):6－7.