淺談證素辨證學尚待完善之處

梁昊 周小青

證素辨證學[1]為朱文鋒教授創(chuàng)立的一門用于中醫(yī)辨證的新學科，開創(chuàng)了中醫(yī)辨證的新領域，目前已被中醫(yī)科研和臨床廣泛應用。然而作為一門新興學科，證素辨證學部分內容尚待完善，本文就針對一些方面，加以闡述。

1 提高辨證計量權值的精確性

證素辨證的核心和難點是常見證候(本文中證候指證的外候，是特定證所表現(xiàn)的、具有內在聯(lián)系的癥狀、體征等全部證據(jù))的計量辨證，屬于計量診斷學內容。《證素辨證學》的出版標志著證素辨證學經(jīng)過幾十年不斷發(fā)展和完善初成體系。其納入了5139個病例，發(fā)布了較為準確的700多種證候對近50種證素的辨證權值[1]，實屬不易。但如果加大樣本量，開展大規(guī)模多中心臨床試驗，辨證權值將更精確。如著名的GRACE研究是計量診斷研究的典范，該研究歷時3年，涉及全球89個臨床中心，采用統(tǒng)一的研究方法，納入70359個樣本[2]，最終挖掘出了急性冠脈綜合征的住院病死率和6個月病死率，可對病人預后做出準確判斷，已經(jīng)普遍被臨床采用。

《證素辨證學》采用了“雙層頻權剪叉算法”提取癥狀的辨證權值[3]，其中一些證候的計量值有待商榷，如亡陰和亡陽是現(xiàn)代醫(yī)學所謂休克狀態(tài)，均可存在血壓低的情況，而證素辨證中血壓低只有對亡陽的辨證權值(亡陽=40)，亡陰的權值為0。如果以后的研究中，都建立在該權值上，其結果可信度也會有影響。所以證候辨證權值的確定必須加大樣本量，在臨床中進一步的驗證和改進，以使辨證更加精確。

2 完善癥狀的主次與輕重定量

《證素辨證學》中提到：對于證候輕重的權值計算，主訴或癥重，按權值×1.5計量；癥輕按權值×0.7計量。然而證候的輕重究竟怎樣進行量化分級，是確定證候權值最原始的一步。由于中醫(yī)理論與臨床中往往存在量化指標不足的問題，在診斷和評定醫(yī)療效果時往往會因為病人、醫(yī)生的主觀感覺、掌握尺度等差異而出現(xiàn)因地因人而異的問題。這種情況不僅影響著中醫(yī)診斷的準確度，而且對新藥、新療法的評估與應用也帶來了障礙。癥狀的量化分級是中醫(yī)計量診斷的重要內容，還需要大量工作加以完善。

癥重且是主癥這種疊加情況在臨床非常常見，是否需要乘2次1.5，《證素辨證學》并沒有做出說明。一些病人臨床癥狀比較單一，沒有達到診斷閾值，無法判斷證素和證型，如病人干咳10余日，無其他不適，舌淡紅，苔白而干，脈實，病位證素(按最高權值)總計量值肺=40×1.5=60，病性證素(按最高權值)總計量值燥=24×1.5+12=48，病位證素和病性證素均未達到最低閾值70。臨床上有很多是單一癥狀為主的病人，如偏頭痛、腹瀉、便秘等，如果按照證素辨證方法，很多病人將無法做出診斷。因此在診斷閾值的設定上還需要結合臨床實際加以改進。

3 不同系統(tǒng)疾病計量權值判定

《證素辨證學》中的證候計量權值的確定是建立在囊括了內外婦兒多種系統(tǒng)疾病的數(shù)據(jù)庫基礎上，但當代醫(yī)生大都是?？漆t(yī)生，尤其內科與外科，其診斷與治療還有著明顯的不同。如果只針對?？萍膊?，證候計量權值可能會發(fā)生變化。如下肢水腫，如果是在心血管科心力衰竭病人出現(xiàn)，則其在病位證素上計量權值最高應屬心；但如果出現(xiàn)在腎病科慢性腎衰竭病人上，則病位證素上計量權值就很可能屬腎。因此證候的計量權值應該針對某一系統(tǒng)甚至是某一疾病來確定，才能更精確，更貼近臨床。目前已有多位學者針對冠心病進行了中醫(yī)證候權值的研究，并取得了一定進展[4]。

4 豐富否定癥內涵

《證素辨證學》中將否定癥定義為對某證素能起到否定診斷意義癥狀，但這種否定是部分否定而非全盤否定。眾所周知，一些癥狀的出現(xiàn)可以起到鑒別診斷作用，可以排除一些病證的診斷，即全盤否定，如舌苔潤滑可以全盤否定燥證。如果否定癥只進行部分否定，一些不相關的證素總是不能完全排除，病情復雜的病人證素、證型就會含混交雜，導致出現(xiàn)誤診、漏診。

病位證素中不宜出現(xiàn)否定癥，如不能因膽囊腫大而否定胃的證素，因為臨床上膽囊炎亦可以合并胰腺炎，而出現(xiàn)胃脘部疼痛，如果出現(xiàn)否定癥必然會影響病證的診斷。對于有等級性質的證素，應當制定全盤否定的癥狀，如氣虛-陽虛-亡陽，氣虛和陽虛病人均會出現(xiàn)氣短、自汗、神疲等相同癥狀，但如果病人存在畏寒肢冷、五更腹瀉就應當否定氣虛證素的診斷。氣虛和陽虛存在程度區(qū)別，中醫(yī)一般沒有氣陽兩虛的證型，二者應只存在一種狀態(tài)，且二者的治法方藥也是不同的。

5 證素組合成證型問題

證候→證素→證名，既是辨證的原理、辨證的規(guī)律，也是辨證思維過程中的三個層次、三個臺階、三個步驟。中醫(yī)辨證具有多維復雜性，各證候與各證素之間有廣泛聯(lián)系，各證素可組合成無窮的證名。證候、證素、證名三者之間，形成辨證體系的“三階雙網(wǎng)”結構[5]?！蹲C素辨證學》中從證候到證素的研究已基本成熟，但如何將證素組合成證名卻成了盲點。如病人存在心、肺兩個病位證素，又存在氣虛、陰虛兩個病性證素，組合起來就變成了多種情況：心氣虛、心陰虛、肺氣虛、肺陰虛、心氣陰兩虛、心肺陰虛等，究竟何種組合才是病人的真實情況，這也是需要用數(shù)據(jù)挖掘方法加以探索的?！蹲C素辨證學》中還提到另一種常見證診斷方法，即由證候直接辨別證型，如此就跳過了證素辨別，也就失去了證素辨證的核心環(huán)節(jié)，違背了證素辨證學的原則。

證素辨證學作為一門新興學科，對中醫(yī)診斷學貢獻是巨大的。本文中提出的這些問題，絕非錯誤，而是尚未挖掘和完善之處。朱文鋒教授在世時，憑一己之力不能完全將學科發(fā)展完美，這就需要后人不斷努力，開拓創(chuàng)新，加以完善，這樣才能使學科更加成熟。

參考文獻

[1] 朱文鋒.證素辨證學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1-5.

[2] GRACE Investigators.Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes[J]. Am Heart J， 2001,141(2):190-199.

[3] 朱文鋒,何軍鋒.確定證素辨證權值的“雙層頻權剪叉”算法[J].中西醫(yī)結合學報,2007,5(6):607-611.

[4] 賈振華,李葉雙,吳以嶺,等.基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法在冠心病心絞痛中醫(yī)證候量化診斷標準研究中的應用[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2007,27(9):804-806.

[5] 朱文鋒.證素辨證研究鉤玄[J].河南中醫(yī),2009,29(1):1-4.