上肢深靜脈血栓形成

趙夢華 石建平 陳海魚

上肢深靜脈血栓形成(UEDVT)曾被認(rèn)為是罕見并呈良性過程的疾病。1970年后由于使用經(jīng)靜脈起搏和留置中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的逐漸增多，UEDVT的發(fā)生率也呈逐漸增高趨勢［1］。過去二十多年的資料提示UEDVT可顯著增加肺栓塞(PE)的發(fā)生率［2］。UEDVT可根據(jù)解剖分布和病因進(jìn)行分類。最常發(fā)生血栓的部位為腋靜脈或鎖骨下靜脈［3］。UEDVT根據(jù)病因可分類為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性類型約占UEDVT的20%，包括原發(fā)性和用力相關(guān)的血栓形成，繼發(fā)性類型約占UEDVT的80%，包括癌癥、中心靜脈起搏、CVC、獲得性血栓形成傾向和遺傳性血栓形成傾向相關(guān)的血栓形成［4］。

1 流行病學(xué)

最近對44 136例住院患者隨訪2年的研究發(fā)現(xiàn)，所有年齡段患者UEDVT的平均發(fā)生率為0.15%，而在大于20歲的成年患者中UEDVT的發(fā)生率為0.19%［1］。UEDVT約占有深靜脈血栓形成(DVT)住院患者的18%左右［1，4］。3個(gè)月時(shí) UEDVT的全因病死率約為7%［5］。

2 危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制

2.1 危險(xiǎn)因素 UEDVT最常見的危險(xiǎn)因素是癌癥、CVC和血栓形成傾向［6］。高達(dá)63%的UEDVT患者患有癌癥［7］。在非-CVC相關(guān)的UEDVT患者中近6個(gè)月內(nèi)診斷的癌癥或正在給予積極地治療(放療或化療)是UEDVT更為顯著的危險(xiǎn)因素。癌癥患者如不存在留置CVC、放療或腫瘤對靜脈的壓迫時(shí)，自發(fā)性 UEDVT 并不常見［8］。

CVC是UEDVT最強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因素(比值比9.7;95%CI 7.8～12.2)，當(dāng)置入CVC時(shí)導(dǎo)管留置的持續(xù)時(shí)間、灌注液的類型(化療藥物、全胃腸外營養(yǎng)液或晶體液)、導(dǎo)管腔的大小和導(dǎo)管相關(guān)感染均可影響發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)［8］。置入CVC的癌癥患者比置入CVC的非癌癥患者發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P ＜0.05)［9］。

血栓形成傾向是UEDVT的另外一個(gè)主要危險(xiǎn)因素［2，8］。當(dāng)患者有蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏，或者是攜帶Ⅴ因子Leiden和凝血酶原G20210A雜合子時(shí)可使發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)增加5～6倍［10］。具有遺傳血栓形成傾向的患者更可能發(fā)生有癥狀的再發(fā)DVT。非-CVC相關(guān)的UEDVT患者遺傳性凝血缺陷發(fā)生率范圍約為10% ～62%［11］。

2.2 發(fā)病機(jī)制 由于上肢相對較高的血流速度和較少受重力的影響因而較少發(fā)生瘀滯，所以上肢靜脈比下肢靜脈較少發(fā)生血栓形成［4］。即使是臥床的患者由于上肢比下肢活動(dòng)更多，因而發(fā)生血流瘀滯的機(jī)會(huì)相對較小［8］。另外有利于局灶性血栓形成的靜脈瓣在上肢數(shù)量亦較少。加上上肢靜脈較短因而形成血栓的表面積亦較小。還有上肢靜脈可產(chǎn)生更多的纖維酶原激活物和具有更高的纖溶活性。因而發(fā)生UEDVT需要更為顯著的易患因素。在缺乏明顯的激惹原因或解剖異常時(shí)發(fā)生的UEDVT，應(yīng)迅速查找獲得性血栓形成傾向、遺傳性血栓形成傾向或隱匿的惡性腫瘤。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 上肢腫脹是UEDVT最常見的體征。高達(dá)66%的UEDVT患者并無癥狀，這些無癥狀的UEDVT往往與留置的CVC相關(guān)［12］。一項(xiàng)研究表明由UEDVT引起上肢腫脹的所有患者中疼痛發(fā)生率為40%，僅有6%的患者在受影響部位出現(xiàn)紅斑［1］。CVC-相關(guān)的UEDVT由于血栓發(fā)展較為緩慢和較少發(fā)生閉塞，故很少引起癥狀［8］。

其他癥狀包括頸部腫脹(提示中心靜脈受累)、胸痛、咳嗽、頜部疼痛、頭痛、上肢熱感、感覺異常和上肢表淺靜脈充血。嚴(yán)重的并發(fā)癥包括有上腔靜脈綜合征、靜脈壞疽、暈厥和PE［8］。

3.2 客觀檢查 對UEDVT的臨床評估既不敏感也不特異，對有體征和癥狀的UEDVT患者僅靠臨床評估僅有50%的患者可診斷為DVT。所以下述客觀檢查是至關(guān)重要的。

靜脈造影：最常見的靜脈造影表現(xiàn)為肱、腋或鎖骨下靜脈的充盈缺損［4］。對比劑靜脈造影也可行中心靜脈(上腔靜脈和無名靜脈)成像［6］。該方法由于需注射碘對比劑因而有潛在的腎毒性和可能發(fā)生的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

超聲：UEDVT較常使用超聲作為診斷檢查方法。超聲檢查具有無創(chuàng)和不需要碘對比劑和無離子輻射的優(yōu)點(diǎn)。絕大多數(shù)單位使用均很方便并可在床旁操作。幾種檢查方式均可用于診斷UEDVT，包括加壓超聲、彩色雙功超聲和多普勒超聲檢查［2］。

CT靜脈成像：CT靜脈成像如同對比劑靜脈造影一樣，具有中心靜脈直接成像的優(yōu)勢。其可診斷由鄰近組織結(jié)構(gòu)壓迫所造成的靜脈堵塞，也可同時(shí)診斷PE［4］。螺旋多排CT靜脈成像(三維重建)可描繪出與毗鄰解剖相關(guān)的上肢靜脈解剖路線圖。但CT靜脈成像需注射碘對比劑和暴露于輻射射線中。部分患者由于無合適的靜脈入路、對比劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)或腎功能衰竭而不能行此成像技術(shù)。此外還需對比劑靜脈造影與超聲檢查進(jìn)行前瞻性對比研究，以確定其在診斷UEDVT的準(zhǔn)確價(jià)值。

核磁共振靜脈成像：研究表明核磁共振靜脈成像(MRI)是一診斷UEDVT的有效方法。MRI也可使中心靜脈成像。其評估上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈的敏感性幾乎均為100%，但對肩部區(qū)域的敏感性較低(83%)［8］。有一前瞻性研究比較了MRI(采用自旋回波序列)與對比劑靜脈造影對DVT(上肢和下肢)患者的成像結(jié)果，MRI的敏感性為90%，特異性為100%［13］。其他研究者也發(fā)現(xiàn)MRI與對比劑靜脈造影有良好的相關(guān)性［4］。如同CT靜脈成像一樣，對可疑UEDVT患者進(jìn)行大型前瞻性MRI與對比劑靜脈造影的對照研究尚未完成。

4 后發(fā)病

4.1 肺栓塞 文獻(xiàn)報(bào)道的UEDVT并發(fā)PE的發(fā)生率變化范圍非常大，從2% ～35%［4］。正在進(jìn)行的靜脈血栓栓塞計(jì)算機(jī)注冊(RIETE)研究的資料表明，注冊的11564例上肢和下肢DVT或PE患者中512例為UEDVT，但僅有9%有臨床表現(xiàn)明顯的PE，而下肢深靜脈血栓形成的PE的發(fā)生率為29%(比值比，0.24;95%CI 0.18% ～0.33)［5］。

4.2 再發(fā)肺栓塞 UEDVT在初始治療后再發(fā)PE的發(fā)生率較低。RIETE注冊研究中的512例UEDVT患者在給予低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑后3個(gè)月PE的發(fā)生率為1.8%［5］。有一小型研究對46例門診患者給予3個(gè)月LMWH后再給予3個(gè)月的華法林治療，結(jié)果是未見有發(fā)生PE［14］。類似的報(bào)道來自于74例需持續(xù)保留CVC的癌癥并發(fā)UEDVT高?；颊呓M，這些患者給予LMWH治療1周后再給予3個(gè)月的華法林治療，3個(gè)月時(shí)無PE發(fā)生［15］。

4.3 再發(fā)DVT 治療UEDVT后隨訪5年再發(fā)DVT的發(fā)生率為2%～13%。RIETE注冊研究中非癌癥患者隨訪3個(gè)月的再發(fā)DVT的發(fā)生率為2.8%［5］。具有血栓形成傾向的患者比原發(fā)性或?qū)Ч芟嚓P(guān)性UEDVT似乎有更大的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。具有血栓形成傾向的患者年再發(fā)率為4.4%(95%CI 1.2% ～4.0%)，而無血栓形成傾向的患者UEDVT年再發(fā)率為1.6%(95%CI 0.6% ～3.2%)［10］。癌癥并發(fā)UEDVT患者的再發(fā)率是相當(dāng)高的，在RIETE注冊研究中，106例癌癥并發(fā)UEDVT患者隨訪3個(gè)月期間，PE或DVT的再發(fā)率為6.1%［16］。

5 治療

UEDVT的治療包括熱療、休息、肢體抬高在內(nèi)的保守處理(既往的主張)和當(dāng)代的治療方法包括有抗凝、溶栓、取栓和外科減壓。輔助治療例如超聲波、經(jīng)皮血管成形和支架在治療上可能也有一定的作用。

5.1 抗凝治療 抗凝治療是UEDVT最基本的治療。急性UEDVT患者開始應(yīng)給予LMWH，普通肝素(UFH)或磺達(dá)肝葵鈉。如果開始給予UFH，推薦靜脈內(nèi)推注80 U/kg或5 000 U，接著持續(xù)靜脈輸注18 U·kg-1/h-1或1 300 U/h，劑量調(diào)整至達(dá)到治療性部分激活促凝血酶原激酶時(shí)間(aPTT)。如果開始給予LMWH治療，由于LMWH比UFH具有可預(yù)測的藥物動(dòng)力學(xué)和生物利用度，故可以根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射每天一次或每天2次而無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。

一旦UEDVT的診斷成立時(shí)推薦在給予UFH或LMWH或磺達(dá)肝葵鈉的同時(shí)給予維生素K拮抗劑。UFH、LMWH或磺達(dá)肝葵鈉治療應(yīng)至少持續(xù)5 d至國際化標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)達(dá)到2.0或以上并持續(xù)維持 24 h［17］。

維生素K拮抗劑或LMWH抗凝治療應(yīng)至少維持3個(gè)月?？紤]到再次血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)和出血并發(fā)癥的可能，故在癌癥患者給予LMWH被認(rèn)為是優(yōu)于維生素K拮抗劑的選擇。到目前為止還沒有進(jìn)行針對癌癥患者UEDVT的特別治療方案的專門研究。但有研究表明治療惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞性疾病時(shí)LMWH病死率獲益超過UFH(比值比，0.53;95%CI 0.33～0.85)［18］。

5.2 溶栓或取栓 目前尚無直接比較溶栓或取栓后給予抗凝治療與單用抗凝治療的前瞻性研究。大部分文獻(xiàn)均來源于小系列和回顧性研究［17］。絕大部分治療UEDVT的研究并沒有證據(jù)能證明溶栓或取栓后給予抗凝治療優(yōu)于單用抗凝治療。不推薦給予普通UEDVT患者全身或?qū)Ч苤苯尤芩ㄖ委?。對于癥狀嚴(yán)重的患者，如果患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較低可考慮給予全身或?qū)Ч苤苯尤芩ㄖ委?。同樣不推薦對大部分UEDVT患者常規(guī)給予導(dǎo)管取栓或外科取栓。

5.3 上腔靜脈濾器 上腔靜脈濾器目前用于抗凝治療失敗或?qū)鼓齽┯薪砂Y的患者。雖然不推薦在治療UEDVT時(shí)常規(guī)使用上腔靜脈濾器，但有研究表明在有選擇的患者中置入濾器是有效和安全的［18］。

5.4 靜脈血管成形術(shù)、支架和搭橋手術(shù) 當(dāng)抗凝或溶栓后靜脈仍有不完全再通和仍有持續(xù)性癥狀時(shí)血管內(nèi)介入例如血管成形或支架可能是合適的。靜脈搭橋可用于當(dāng)靜脈減壓或溶栓使血管遭到破壞時(shí)，靜脈血運(yùn)重建或搭橋可能是血管遭到破壞時(shí)的唯一選擇。

5.5 置入中心靜脈導(dǎo)管的預(yù)防 研究已反復(fù)證明短期和長期置入CVC的患者易患UEDVT。因而進(jìn)行了相當(dāng)多的研究以確定此時(shí)是否應(yīng)給予抗凝。根據(jù)最近的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果，目前尚未得出置入CVC時(shí)行預(yù)防性抗凝治療是有益或有害的結(jié)論［19，20］。對于置入CVC的患者目前不存在常規(guī)預(yù)防UEDVT的正式推薦。有研究結(jié)果表明不管是否給予預(yù)防性抗凝治療，給予化療的癌癥患者CVC相關(guān)的血栓形成發(fā)生率為10%和 18%［20，21］。

惡性腫瘤時(shí)增加UEDVT風(fēng)險(xiǎn)的其他因素包括：(1)被置入導(dǎo)管的前端不合適的放置于上腔靜脈的較高位置(風(fēng)險(xiǎn)增加7倍);(2)左側(cè)置入的導(dǎo)管;(3)胸部放療;(4)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［22］。從上述這些研究中可以推論對置入CVC進(jìn)行化療的某些高危亞組患者給予預(yù)防性抗凝治療可能有所獲益［23］。

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