楊翠萍 劉曉梅

楊翠萍:女，本科，副主任護(hù)師

我科2010年1月～2011年12月共為腦出血患者留置尿管132例，其中發(fā)生尿液外漏33例。針對漏尿的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)漏尿是由患者的病理生理特點(diǎn)、人為原因、導(dǎo)尿管與尿道內(nèi)口貼合不嚴(yán)密、尿管插入過深、尿管堵塞及放尿間隔時(shí)間缺乏個(gè)性化等綜合原因造成。發(fā)生尿液外漏后，正確評估尿液外漏的原因，做到有的放矢，杜絕盲從拔管與重新插管，有針對性地采取相關(guān)措施，有效地減少了漏尿現(xiàn)象的發(fā)生?，F(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腦出血留置導(dǎo)尿患者132例，男78例，女54例。年齡24～102歲，平均年齡70.5歲。其中腦出血121例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。132例腦出血留置導(dǎo)管患者中發(fā)生漏尿33例，占總數(shù)的25%。所有患者在留置尿管前尿常規(guī)檢查均無尿路感染。

1.2 方法 責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給132例腦出血患者行留置導(dǎo)尿術(shù)，選用標(biāo)準(zhǔn)型14Fr(5～10 ml)一次性無菌導(dǎo)尿包，打開導(dǎo)尿包，檢查導(dǎo)尿管氣囊有無破損漏氣，確保安全，按無菌操作方法再留置尿管。女性先插入4～6 cm，男性插入20～22 cm，見尿后再插入4～6 cm。氣囊內(nèi)注水10 ml，輕拉有阻力感即連接一次性集尿袋并固定。所有患者留置尿管均由專人負(fù)責(zé)操作。

2 漏尿的原因

2.1 腦出血患者的病理生理特點(diǎn) 由于腦出血患者本身疾病造成排尿反射失去控制，發(fā)生尿潴留或尿失禁。而腦出血患者大多數(shù)為老年人，老年男性，尿道括約肌纖維出現(xiàn)萎縮，收縮力差;老年女性，尿道口萎縮，盆底肌和尿道括約肌松弛，導(dǎo)尿管與尿道內(nèi)口不能緊貼，而造成尿管周圍漏尿。

2.2 人為原因?qū)е履蚬苄吞柌贿m合 我院設(shè)備科批量引進(jìn)一次性使用無菌導(dǎo)尿包，型號Ⅲ(標(biāo)準(zhǔn)型)，規(guī)格14 Fr(5～10 ml)，各病區(qū)根據(jù)本科室用量從醫(yī)院器械倉庫領(lǐng)取一定基數(shù)，全院同一時(shí)間段不同年齡、性別、疾病的患者使用的一次性導(dǎo)尿包型號、規(guī)格相同。人為原因?qū)е屡R床醫(yī)護(hù)人員不能根據(jù)患者的具體情況選用適合型號的導(dǎo)尿管而造成部分留置尿管患者漏尿。

2.3 導(dǎo)尿管與尿道內(nèi)口貼合不嚴(yán)密

2.3.1 尿管過細(xì)、氣囊內(nèi)注液體過多 尿管氣囊的大小與尿管的粗細(xì)成正比。尿管過細(xì)、氣囊內(nèi)注液體過多，尿管前方的水囊漂浮于尿液中不能緊貼尿道內(nèi)口致尿液外漏［1］;注液過多的水囊對膀胱頸及尿道內(nèi)口壓力過大，當(dāng)膀胱內(nèi)容量達(dá)到一定量時(shí)，尿道關(guān)閉能力再下降即出現(xiàn)漏尿。

2.3.2 尿管過粗、氣囊內(nèi)注液體過少 尿管較粗、尿管前方的水囊內(nèi)注液體太少，膀胱頸處于開放狀態(tài)，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力大于尿道夾閉能力時(shí)，即出現(xiàn)漏尿。

標(biāo)準(zhǔn)型一次性使用無菌導(dǎo)尿包中尿管型號為14 Fr，標(biāo)注液體5～10 ml，而氣囊內(nèi)最多注入30 ml液體。一次性使用無菌導(dǎo)尿包內(nèi)所備無菌水10 ml，注入氣囊后，該氣囊與尿道內(nèi)口不能緊貼而發(fā)生漏尿。

2.4 尿管插入過深 腦出血患者起病突然，往往因意識(shí)障礙、大小便失禁等入院，入院后遵醫(yī)囑留置尿管，此時(shí)插入尿管長度難以掌握，如插入過淺，氣囊在尿道內(nèi)，未到達(dá)尿道內(nèi)口，會(huì)導(dǎo)致患者脹痛，腹壓增加，使尿液外漏;當(dāng)患者尿失禁或膀胱不充盈時(shí)，常誤將尿管頭端置在膀胱底、膀胱體處，而非膀胱三角區(qū)，膀胱三角區(qū)內(nèi)的尿液沿著尿管流出，將尿管變成引流管。

2.5 膀胱痙攣 由于氣囊導(dǎo)尿管的前端為一圓頭，氣囊與膀胱壁直接接觸并嵌頓在膀胱頸部刺激膀胱肌肉引起強(qiáng)烈收縮，膀胱頸開放而引起漏尿。

2.6 尿管堵塞所致的漏尿

2.6.1 泌尿道感染 由于長期留置尿管，體外細(xì)菌在尿道口周圍繁殖，操作者對尿道外口消毒不規(guī)范，細(xì)菌可經(jīng)過尿道進(jìn)入膀胱引起菌尿，使尿液混濁、尿沉淀產(chǎn)生。當(dāng)患者躁動(dòng)并發(fā)泌尿道損傷出血，血凝塊堵塞及長期留置尿管未定期更換沖洗引起鈣鹽沉積而堵塞尿管，尿液引流不暢，膀胱容量達(dá)到一定量時(shí)，出現(xiàn)尿液從尿管周圍溢出。

2.6.2 放尿間隔時(shí)間缺乏個(gè)性化 對長期留置尿管患者采用間歇性夾管方式訓(xùn)練膀胱反射功能，每4 h開放1次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)［2］。而腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)即控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓［3］。臨床常選用20%甘露醇125～250 ml快速靜脈滴注，與呋塞米20～30 mg靜脈注射，每8 h或每6 h交替。而呋塞米、甘露醇為高效利尿脫水劑，靜脈用藥5～30 min后達(dá)作用高峰，因夾管未及時(shí)放尿、未縮短放尿間隔時(shí)間，膀胱內(nèi)尿量短時(shí)間充盈到一定容量時(shí)，尿液則從尿管周圍溢出。

3 護(hù)理對策

3.1 正確評估尿液外漏的原因 發(fā)生外漏后，仔細(xì)檢查尿管是否被擠壓、扭曲或折疊;觀察尿液的顏色、性質(zhì)，引流管內(nèi)是否有沉淀物;評估使用利尿劑、脫水劑時(shí)間點(diǎn);評估患者的意識(shí)、膀胱充盈度及有無煩躁等強(qiáng)烈抵觸情緒存在，根據(jù)不同情況進(jìn)行不同的處理。在護(hù)理過程中容易忽略患者的體位，因?yàn)閭?cè)臥位膀胱容積小，平臥時(shí)則相反［4］，改變患者的臥位為平臥位，也能解決少部分漏尿問題。

3.2 選擇合適規(guī)格與材料的導(dǎo)尿管 周秋鳳等［5］認(rèn)為導(dǎo)尿管男性12～16 F，女性16～18 F。結(jié)合臨床實(shí)際工作情況，建議設(shè)備科引進(jìn)不同規(guī)格(12 Fr～18 Fr)的一次性導(dǎo)尿包，科室按不同規(guī)格備足一定的基數(shù)。插管前詳細(xì)評估，根據(jù)患者的性別、年齡、疾病等情況選擇適合型號的尿管，可以避免因尿管過粗或過細(xì)而引起的漏尿，也減少了患者重復(fù)插管的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，張海英等［6］認(rèn)為，尿管材料對殼垢的形成有重要影響，乳膠管易結(jié)殼，硅膠管不易形成殼垢。硅膠導(dǎo)尿管與組織有較好的相容性，留置期間可以減輕對組織的刺激，所以，留置尿管盡可能選擇硅膠導(dǎo)尿管。

3.3 把握好插尿管深度與時(shí)機(jī) 插尿管過深或過淺都會(huì)遇到漏尿現(xiàn)象的發(fā)生。王薏等［7］研究顯示，在膀胱稍有充盈時(shí)或向膀胱內(nèi)注人一定量生理鹽水后插導(dǎo)尿管，能防止插管過深或過淺，避免漏尿發(fā)生。

3.4 選擇適合的氣囊注水量 石忠娜等［8］研究表明，氣囊內(nèi)注水男性10～12 ml，女性12～15 ml，小劑量注水量固定較好。而一次性使用無菌導(dǎo)尿包中只備有無菌水10 ml，所以，插管前要另備10～20 ml生理鹽水，根據(jù)患者性別、年齡確定每次氣囊注水量，能有效防止漏尿的發(fā)生。

3.5 采取有效固定尿管的方法 在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為，在選擇雙腔氣囊導(dǎo)尿管后，有氣囊的存在，導(dǎo)尿管就不需要固定。但氣囊只能避免導(dǎo)尿管的滑脫，卻不能避免留在體外的導(dǎo)尿管進(jìn)入尿道，未固定的導(dǎo)尿管可把聚集在尿道口的大量細(xì)菌帶入尿道，引起逆行感染［9］。我們采用了導(dǎo)尿后牽拉尿管3～5 min并固定在大腿內(nèi)側(cè)的方法固定導(dǎo)尿管，對減少泌尿道逆行感染，防止置尿管后尿道口漏尿取得良好的效果。

3.6 采用個(gè)性化的放尿療法 責(zé)任護(hù)士根據(jù)每位患者治療用藥情況、尿意和膀胱充盈度來決定放尿時(shí)間。在使用呋塞米、甘露醇等高效利尿脫水劑2～3 h內(nèi)，每半小時(shí)放尿1次，避免因夾管未及時(shí)開放致膀胱容量過多而引起漏尿。其余時(shí)間段每2～4 h開放1次，留置尿管后盡早夾管訓(xùn)練，以防止膀胱失用性攣縮。

3.7 防止泌尿道逆行感染 (1)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(2)置管后保持尿道口與導(dǎo)尿管連接各處的清潔，女性患者每天用0.05%碘伏棉球擦拭外陰、尿道口及近尿道口尿管3～5 cm處;男性患者用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮及近尿道口尿管3～5 cm處，2次/日。每次大便后及尿液溢出時(shí)及時(shí)清洗會(huì)陰及尿道口，保持會(huì)陰部清潔，防止逆行感染。(3)更換一次性集尿袋，1次/日。賀彩芳等［10］認(rèn)為，一次性塑料普通無菌集尿袋更換時(shí)間為每周2次/周，而張邦爕［17］認(rèn)為集尿袋3 d更換1次較合理?？傊l繁更換集尿袋破壞了密閉式引流系統(tǒng)，易造成導(dǎo)尿管末端與集尿袋引流管接頭處污染，增加護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，浪費(fèi)衛(wèi)生資源。更換時(shí)集尿袋位置必須低于膀胱水平，每次分開導(dǎo)尿管與集尿袋引流管接頭處，均用0.05%碘伏棉球擦拭，以防導(dǎo)尿管、引流管接頭被污染。(4)更換導(dǎo)尿管，1次/周，而硅膠導(dǎo)尿管更換周期為3～4周。許宏等［11］研究表明，硅膠導(dǎo)尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化，而韋詠坊［12］也認(rèn)為硅膠導(dǎo)尿管更換周期為3～4周。(5)鼓勵(lì)患者多飲水或鼻飼管注溫開水，每天飲水量1500～2000 ml，使尿量維持在2000 ml以上，達(dá)到生理性膀胱沖洗的目的，以減少尿路感染和結(jié)石的發(fā)生。(6)控制尿液pH值，保證尿pH值維持在6.5～7.0，可以預(yù)防感染的發(fā)生［13］。每天注意觀察尿液有無渾濁、沉淀并監(jiān)測尿液pH值，根據(jù)尿pH值采取堿化或酸化尿液的方法預(yù)防結(jié)石的形成。如口服或鼻飼管注入蘇打片，以堿化尿液，預(yù)防鈣鹽沉積，保持尿管引流通暢。

4 討論

留置尿管是神經(jīng)內(nèi)科臨床最常見的基礎(chǔ)護(hù)理操作之一，留置尿管后尿液外漏一直困擾著許多患者及家屬，也給臨床護(hù)理工作帶來麻煩。我們認(rèn)為腦出血患者留置尿管漏尿的原因是多方面的、綜合的。因此，從事神經(jīng)內(nèi)科專科臨床護(hù)理時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)漏尿，應(yīng)正確評估尿液外漏的原因，做到有的放矢，杜絕盲從拔管與重新插管，要有針對性地采取最適合的措施，才能有效地減少漏尿現(xiàn)象的發(fā)生。

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