肺移植的麻醉管理

唐富東，李明星

(上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海200433)

肺移植的麻醉管理

唐富東，李明星

(上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海200433)

肺移植術(shù)是目前終末期肺疾病可選擇的唯一有效方法，已成為當(dāng)今器官移植領(lǐng)域和普胸外科界最有潛力的課題之一。肺移植手術(shù)過(guò)程給麻醉、麻醉醫(yī)生也提出了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。圍術(shù)期的麻醉管理，特別是圍術(shù)期肺動(dòng)脈高壓的治療、體液管理、疼痛治療技術(shù)等，均可能影響肺移植的結(jié)果。本文綜述了近期一些關(guān)于肺移植的麻醉管理的新進(jìn)展。

麻醉；肺移植；肺動(dòng)脈高壓；體液管理；疼痛

肺移植術(shù)是目前終末期肺疾病可選擇的唯一有效方法，已成為當(dāng)今器官移植領(lǐng)域和普胸外科界最有潛力的課題之一。目前全世界共完成單、雙肺移植20 000多例，且每年以1 500～2 000例的速度增長(zhǎng)。1979年辛育齡等[1]嘗試通過(guò)肺移植治療肺結(jié)核，北京安貞醫(yī)院陳玉平等[2]報(bào)道的2例受者長(zhǎng)期生存，其余受者均在術(shù)后早期死亡。肺移植手術(shù)過(guò)程給麻醉醫(yī)生也提出了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。肺移植供體和受體的某些特點(diǎn)，包括體重指數(shù)(BMI)、種族，性別以及既往病史如糖尿病和房顫，已被證明影響患者的治療效果。圍術(shù)期的麻醉管理也可能會(huì)影響結(jié)果，特別是圍術(shù)期肺動(dòng)脈高壓的治療、體液管理、疼痛治療技術(shù)等。

1 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

Plantier等[3]指出，糖尿病、房顫、肺動(dòng)脈壓升高、移植前的心臟指數(shù)低等導(dǎo)致移植后具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。移植前動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病史導(dǎo)致移植后的動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于患者可能經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的等待時(shí)間，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估健康狀況的變化，任何新的癥狀或功能狀況的變化都要重新評(píng)估。體格檢查應(yīng)著重于呼吸道、心臟和肺部。清晰明白的手術(shù)前談話溝通是非常必要的。術(shù)前重點(diǎn)須告知患者術(shù)后的排異反應(yīng)和到達(dá)手術(shù)室后還有不能移植的可能性，以及合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛的使用。此外，麻醉術(shù)前用藥必須謹(jǐn)慎使用，不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前藥物可能導(dǎo)致窒息和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[4]。

患者進(jìn)入手術(shù)室后，行鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，建立全面監(jiān)測(cè)。一般監(jiān)測(cè)包括：體表心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)、體溫、尿量、呼氣末二氧化碳(PETCO2)，并置入漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、靜脈血氧飽和度(SvO2)和心排血量。同時(shí)，還需監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)。麻醉全程需要能隨時(shí)測(cè)定動(dòng)脈和肺靜脈血?dú)夥治觥⒀?、血常?guī)、凝血與血小板功能、血流變學(xué)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的使用，更有利于觀察心臟活動(dòng)和大血管情況。術(shù)中完善細(xì)致的監(jiān)測(cè)加之合理的肺通氣技術(shù)可使肺通氣的氧合效能最大化。

2 誘導(dǎo)

對(duì)于肺移植患者，常規(guī)的麻醉藥和機(jī)械通氣也可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓甚至心跳驟停[5-6]。大多數(shù)患者均有一定程度的肺動(dòng)脈高壓，使他們很容易在肺部通氣變化時(shí)肺血管阻力增加，從而引起右心衰竭。此外，正壓通氣、PaCO2的升高可能導(dǎo)致心肌抑制和麻醉藥的血管舒張作用放大，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。預(yù)吸氧后，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作，在完成插管后立即確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置。肺移植手術(shù)，氣管插管可選擇雙腔管或單腔管配以支氣管阻塞器。

3 術(shù)中注意事項(xiàng)

基于患者可能存在的潛在問(wèn)題，應(yīng)選用合理的機(jī)械通氣。正壓通氣可能增加肺血管阻力，產(chǎn)生低血壓。術(shù)前的動(dòng)脈血?dú)獾臏y(cè)量可以指導(dǎo)術(shù)中呼吸機(jī)管理。適當(dāng)?shù)纳逷aCO2和允許性的高碳酸血癥可以減少肺部氣壓傷和進(jìn)行性的肺過(guò)度膨脹的風(fēng)險(xiǎn)[7]。降低進(jìn)行性的肺過(guò)度膨脹的方法包括：最大限度地延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、減少潮氣量、降低呼吸頻率和定期斷開(kāi)呼吸通路等。

α受體激動(dòng)劑、酸中毒、高碳酸血癥和疼痛刺激時(shí)，均可增加肺動(dòng)脈高壓患者右心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈和中央靜脈的壓力和變化趨勢(shì)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)可提供實(shí)時(shí)成像和評(píng)估右心室功能，有利于觀察患者的心肺狀態(tài)，確定是否需要體外循環(huán)支持[8]。TEE(經(jīng)食道超聲)也可用于檢查肺的動(dòng)脈和靜脈吻合情況，有助于預(yù)測(cè)術(shù)后的并發(fā)癥。米力農(nóng)和一氧化氮等肺血管舒張藥的運(yùn)用可以幫助降低肺動(dòng)脈壓力[9]。由于一氧化氮可以選擇性作用于肺血管，已成為減少右心室后負(fù)荷的首選。近期發(fā)現(xiàn)，吸入前列環(huán)素在降低肺動(dòng)脈壓的同時(shí)，提高了混合靜脈血氧飽和度，因此備受關(guān)注[10]。

術(shù)中開(kāi)始單肺通氣后，肺內(nèi)分流程度會(huì)增加，可能導(dǎo)致低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。這時(shí)，可在連續(xù)的動(dòng)脈血?dú)夥治鱿逻\(yùn)用正性肌力藥和血管活性藥[11]。夾閉肺動(dòng)脈可以減少肺內(nèi)分流，卻增加了右心室后負(fù)荷。如果血管活性藥物已達(dá)最大量并且行機(jī)械支持下，患者循環(huán)仍然不穩(wěn)定，可考慮運(yùn)用體外循環(huán)支持。普遍的關(guān)注點(diǎn)在于體外循環(huán)會(huì)增加失血和輸血機(jī)會(huì)、繼發(fā)的全身抗凝、增加通氣-灌注(V-Q)的錯(cuò)配和供肺移植物功能障礙。然而有研究表明，使用體外循環(huán)并未增加總體死亡率[12]。在夾閉肺動(dòng)脈后如果患者情況保持穩(wěn)定，則無(wú)需進(jìn)行體外循環(huán)。如果在切除病變的肺時(shí)手術(shù)操作導(dǎo)致突然的血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)推遲操作直到患者情況趨于穩(wěn)定。

肺動(dòng)脈吻合完成后，應(yīng)緩慢溫和的膨肺和開(kāi)放肺動(dòng)脈血流?？焖俚呐蚍慰赡軙?huì)導(dǎo)致氣壓傷甚至造成肺大皰、手術(shù)吻合部的泄漏或肺水腫[13]。供肺缺血再灌注后所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物入血可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。這通常需要大劑量正性肌力藥和血管活性藥物糾正。

供肺缺血再灌注損傷的特點(diǎn)是：移植后24 h內(nèi)出現(xiàn)的肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和氣體交換功能受損，從而引發(fā)嚴(yán)重的低氧血癥。其可能的原因有：不合理的供肺保存、缺少淋巴引流、炎癥介質(zhì)和氧自由基的損失。緩慢溫和的控制通氣和低水平呼氣末正壓通氣可使供肺的肺泡得到充分的膨脹。此時(shí)，吸入一氧化氮對(duì)移植肺功能的改善[14]已經(jīng)得到證明，并可能有助于預(yù)防早期移植肺功能障礙[15]。移植手術(shù)后在不影響心室收縮力和心輸出量的情況下應(yīng)保持盡可能低的肺毛細(xì)血管楔壓。手術(shù)完成后，患者應(yīng)轉(zhuǎn)往特殊的監(jiān)護(hù)病房。

體液管理應(yīng)做到維持心輸出量的同時(shí)最大限度地減少肺水腫發(fā)生的危險(xiǎn)。麥克羅伊等人進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于107例肺移植的回顧性分析的數(shù)據(jù)顯示[16]：術(shù)后PaO2/FiO2降低和早期的功能障礙唯一相關(guān)的獨(dú)立因素是麻醉中的體液管理。在移植術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，早期持續(xù)肺動(dòng)脈高壓可能提示移植肺功能障礙，影響術(shù)后的結(jié)果[17]。

4 術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)后3個(gè)月的主要問(wèn)題是，術(shù)后并發(fā)癥和急性排斥反應(yīng)[18]。在術(shù)后第一個(gè)月大多數(shù)死亡主要是由于移植失敗、非巨細(xì)胞病毒感染、心血管并發(fā)癥和手術(shù)操作相關(guān)的技術(shù)問(wèn)題所引起的?；颊呖人苑瓷錅p少、呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)減少和吻合口部位的血管和神經(jīng)支配缺失導(dǎo)致了對(duì)感染的易感性增加。移植1年后，閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征和非巨細(xì)胞病毒感染則成為最常見(jiàn)的死亡原因[19]。而因?yàn)楦腥揪藜?xì)胞病毒的死亡不太常見(jiàn)。

患者肺移植術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率雖然僅20%左右，但卻是一個(gè)影響長(zhǎng)期生存的問(wèn)題[20]。現(xiàn)在只發(fā)現(xiàn)了其中極少的一些問(wèn)題[21]。有一些證據(jù)表明，在移植后21 d內(nèi)的纖維支氣管鏡檢查可能有助于預(yù)測(cè)呼吸道阻塞等并發(fā)癥的可能性[22]。膿胸等胸膜并發(fā)癥也會(huì)造成早期死亡率的增加[23]。移植肺缺血再灌注損傷所引起的嚴(yán)重的急性肺損傷和早期移植物功能障礙所造成的死亡占早期死亡率的大約42%[24]。

5 疼痛治療

據(jù)來(lái)自丹麥的一項(xiàng)研究顯示，只有極少的肺移植患者感到中到重度的疼痛，數(shù)量比非肺移植的胸腔手術(shù)患者少。一種可能是免疫抑制影響了小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和星型膠質(zhì)細(xì)胞的激活，從而減少疼痛[28]。肺移植患者術(shù)后應(yīng)該考慮運(yùn)用合理的鎮(zhèn)痛方式，硬膜外鎮(zhèn)痛可以緩解疼痛和改善肺移植后的功能[25]。同時(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛除減輕疼痛和減少應(yīng)激反應(yīng)外，還可以減少慢性疼痛的發(fā)病率、肺部并發(fā)癥和患者死亡率[26]。

6 小結(jié)

近年來(lái)，肺移植患者呈現(xiàn)多樣性的變化，如老齡化、病情危重化、合并癥復(fù)雜化，對(duì)手術(shù)和麻醉都是挑戰(zhàn)。圍術(shù)期的麻醉管理，謹(jǐn)慎的術(shù)前心肺功能的評(píng)估、合理的肺保護(hù)策略、體外循環(huán)的運(yùn)用，尤其是肺動(dòng)脈高壓的治療、體液管理、充分的鎮(zhèn)痛治療對(duì)肺移植這個(gè)復(fù)雜工程中所涉及的風(fēng)險(xiǎn)有所降低。

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Anesthetic management for lung transplantation.

TANG Fu-dong,LI Ming-xing.Department of Anesthesiology, Shanghai Pulmonary Hospital,Shanghai 200433,CHINA

Lung transplantation is the only effective solution for end-stage lung disease currently,and it is becoming one of the most potential issues in the field of organ transplantation and the Department of Thoracic Surgery.The process of lung transplantation brings new challenge to anesthesia and the anesthiologists.Anesthesia management in perioperative period,especially the pulmonary hypertension treatment,fluid management,pain treatment, might influence the results of lung transplantation.In this paper,we present the recent progress the recent progress on anesthesia management in lung transplantation.

Anesthesia;Lung transplantation;Pulmonary hypertension;Fluid management;Pain

R614

A

1003—6350（2012）24—133—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.056

2012-06-11)

唐富東(1984—)，男，四川省眉山市人，住院醫(yī)師，在讀碩士。