耿躍然 李芳 李林芳

胸主動脈夾層動脈瘤(DTAA)是指動脈腔內(nèi)的血液從胸主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi)、使主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動脈縱軸擴展的一種兇險的心血管系統(tǒng)疾病。本病雖不多見，但具有潛在危險性，如得不到及時治療，急性期病死率2 d內(nèi)為48%，2周內(nèi)為70%。本病男性易患，高血壓是其重要誘因。經(jīng)股動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVGE)治療胸主動脈夾層動脈瘤是國內(nèi)近年來出現(xiàn)的通過介入手段治療DTAA的新技術(shù)［1］，與傳統(tǒng)大血管手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、不需體外循環(huán)、對患者生理、心理影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已廣為臨床醫(yī)生和患者接受。我院2010至2011年在數(shù)字減影血管造影(DSA)室應(yīng)用EVGE治療了16例胸主動脈瘤患者均取得滿意效果，本文將術(shù)中的護(hù)理配合及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例胸主動脈瘤住院患者，均為男性，年齡53～68歲，平均年齡61歲。全部患者入院前均有劇烈胸背部疼痛史，均有高血壓病史或術(shù)前合并高血壓，其中1例合并房顫及Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻(AVB)，合并左側(cè)胸腔積液1例。所有患者急診CT血管成像(CTA)檢查均提示主動脈夾層動脈瘤形成，均為DebakeyⅢ型，2例入院時瘤體已破裂，從發(fā)病至確診時間均在24 h內(nèi)。EVGE介入術(shù)后2周內(nèi)均痊愈出院。

1.2 治療方法 手術(shù)由血管外科、麻醉、DSA室醫(yī)生及手術(shù)室、DSA室護(hù)士共同配合完成?；颊哐雠P位，留置導(dǎo)尿管，全身麻醉。常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌手術(shù)單。右側(cè)腹股溝予以縱形切開，顯露右股總動脈穿刺成功后引入5F動脈鞘，置入035黑泥鰍導(dǎo)絲，交換置入5Fpig導(dǎo)管先置于腎動脈平面，顯示左腎動脈進(jìn)入真腔，導(dǎo)管進(jìn)入升主動脈，造影顯示夾層破口位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端。交換引入Lunderquist導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引入美敦力血管支架輸送系統(tǒng)，將血管支架送至左鎖骨下動脈開口處，撤輸送系統(tǒng)，血管支架釋放到位。造影顯示破口已被覆蓋，移去輸送系統(tǒng)，依次縫合股總動脈、皮下組織和皮膚。手術(shù)成功。其中1例合并房顫及Ⅱ度AVB患者手術(shù)前經(jīng)左股靜脈安置臨時起搏器以保護(hù)心臟。

2 結(jié)果

6例患者覆膜支架全部順利置入，手術(shù)成功率100%，手術(shù)時間1.5～4 h，術(shù)后動脈瘤搏動均消失，經(jīng)預(yù)防感染、抗凝溶栓、對癥治療，術(shù)后1～2周內(nèi)出院。本組6例患者術(shù)后3、6、12個月復(fù)查CTA，檢查結(jié)果均示：覆膜支架人工血管通暢，無扭曲、移位，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，未形成新的破裂口。隨防顯示近期效果確切，患者恢復(fù)滿意。

3 護(hù)理體會

3.1 做好三查七對工作，向患者簡要介紹介入手術(shù)過程及配合要點并做好其心理護(hù)理，協(xié)助麻醉科醫(yī)師建立動靜脈通道，連接心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀，連接有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)。全麻成功后常規(guī)導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管。

3.2 麻醉醫(yī)生行氣管插管時，DSA護(hù)士應(yīng)配合麻醉師，力求麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳和躁動，預(yù)防氣管插管應(yīng)激性血壓升高和心率增快［2］，調(diào)控好氣管插管時的血壓變化，維持平穩(wěn)的血流動力學(xué)。適當(dāng)加快輸入膠體和晶體溶液讓患者有一定的容量儲備，適量增加麻醉鎮(zhèn)痛性藥物(如芬太尼)劑量以抑制氣管插管的應(yīng)激，同時準(zhǔn)備好利多卡因或在麻醉誘導(dǎo)插管前做好氣管表面麻醉，以減輕插管刺激致血壓驟升。并備好升壓藥多巴胺以備必要時升壓。

3.3 手術(shù)操作中應(yīng)維持較慢心率，防治心律失常是保證手術(shù)安全進(jìn)行的必要條件［3］。在麻醉藥物400 mg異丙酚中加入100 mg的利多卡因，不僅維持了高血壓患者圍手術(shù)期較慢的心率，保證了心肌的氧供與氧耗的平衡，還可防治由于導(dǎo)管操作引起的心律失常。

3.4 術(shù)中采用硝酸甘油控制性降壓，一方面可擴張冠狀血管，保證心肌的血供，另一方面防止了血管內(nèi)操作引起的血管收縮導(dǎo)致的血壓升高。護(hù)理上注意手術(shù)刺激強度的不同，注意觀察血壓的變化，調(diào)節(jié)降壓藥的使用劑量。

3.5 手術(shù)關(guān)鍵步驟是釋放ESG的過程 術(shù)中血壓監(jiān)測最好行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。血壓的平穩(wěn)控制可以避免主動脈搏動性血流沖擊而出現(xiàn)的內(nèi)支架移植物移位現(xiàn)象。由麻醉師控制收縮壓至70～80 mm Hg，在透視下釋放覆膜支架，支架完全釋放后，立即升高收縮壓至100 mm Hg以上［4］。

3.6 DSA室準(zhǔn)備 DSA護(hù)士術(shù)前做好消毒隔離工作，備好搶救藥品及器械。DSA室為保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)通常室溫較低術(shù)中應(yīng)注意患者體溫的變化，采取適當(dāng)?shù)谋卮胧?，防止體溫過低引起其他的并發(fā)癥。

3.7 注意腎功能的保護(hù)及監(jiān)測 由于術(shù)前禁食，降壓治療或瘤體壓迫腎動脈，造成腎血流量減少，從而尿量也減少。術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中造影劑的應(yīng)用也會加重腎功能的損傷，因此術(shù)中注意尿量尿色及中心靜脈壓的監(jiān)測以判斷血容量的儲備情況，及時調(diào)整補液速度，以防造影劑腎病或急性腎功能衰竭的發(fā)生，并在術(shù)后及時檢驗?zāi)I功能。

3.8 術(shù)畢患者需要送ICU繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，護(hù)理上需要及時準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀的電源或者自帶蓄電功能的監(jiān)護(hù)儀，以備運送患者途中觀察血流動力學(xué)變化。運送患者途中必要時停用降壓藥。

介入治療主動脈夾層動脈瘤護(hù)理質(zhì)量是影響治療效果的重要因素之一，合理的護(hù)理內(nèi)容要從臨床實踐中總結(jié)出來，并在手術(shù)中不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)程序和護(hù)理措施，從而取得更佳的手術(shù)效果［5］。DSA室護(hù)士應(yīng)對本病特征有充分認(rèn)識，術(shù)前了解患者基本病情并積極參與術(shù)前討論，掌握手術(shù)方案及手術(shù)要點，做好手術(shù)和搶救物品的準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)確制定切實可行的護(hù)理計劃并實施于護(hù)理工作當(dāng)中;術(shù)中做好患者各項生命體征的監(jiān)護(hù)，加強責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時實施有效的護(hù)理措施。并能及時為手術(shù)醫(yī)生提供有價值的臨床資料，盡量減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生。本組6例病例通過手術(shù)醫(yī)生，麻醉師及介入科醫(yī)技護(hù)人員共同配合，均手術(shù)成功。作為新技術(shù)的開展，其術(shù)中病情的觀察護(hù)理經(jīng)驗較缺乏，需在以后工作中進(jìn)一步摸索總結(jié)經(jīng)驗。

1 戴繼民，李慶和，王聯(lián)群，等.分支型覆膜支架治療Stanford B型夾層動脈瘤22 例.天津醫(yī)藥，2007，35：632.

2 趙聚釗，薛玉良，王洪武.經(jīng)股動脈覆膜支架植入術(shù)治療主動脈夾層動脈瘤的麻醉管理.河北醫(yī)藥，2009，31：2280-2281.

3 余沛旭，洪桂英.腹主動脈瘤合并高血壓患者介入室內(nèi)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理.中國實用護(hù)理雜志，2007，23：18-20.

4 趙育潔，袁義強，于力.覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DabekeyIII型主動脈夾層動脈瘤16 例.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30：37-39.

5 楊艷秋.介入治療主動脈夾層動脈瘤27例的護(hù)理.慢性病學(xué)雜志，2010，12：1362-1366.