解會(huì)敏

隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，心血管疾病的發(fā)生率不斷增加，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是目前治療冠心病最有效的手段之一。隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，接受CABG的患者數(shù)量逐年上升，手術(shù)對(duì)年齡的限制逐漸降低，越來越多的老年患者接受手術(shù)治療。精神障礙是老年患者術(shù)后主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，護(hù)理人員對(duì)需行CABG的老年患者及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均在體外循環(huán)下行手術(shù)，其中男39例，女7例;年齡60～83歲，平均年齡68.85歲。其中單純行CABG 16例，行CABG+二尖瓣置換3例，行CABG+二尖瓣置換+室壁瘤切除2例，體外循環(huán)下行CABG+三尖瓣成形1例，本組患者均無(wú)精神病史及精神病家族史。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者術(shù)后6 h出現(xiàn)癥狀者1例，術(shù)后第1天出現(xiàn)癥狀者2例，術(shù)后第2天出現(xiàn)癥狀者32例，術(shù)后第3～4天出現(xiàn)癥狀者11例。表現(xiàn)譫妄型32例，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、記憶力喪失、煩躁不安、睡眠明顯減少、胡言亂語(yǔ)、拔輸液管及引流管，打人、吐唾沫罵人、突然坐起或躺下等。抑郁型8例，表現(xiàn)為精神食欲不振、嗜睡、少言寡語(yǔ)、對(duì)生活喪失信心、消極悲觀等。妄想型7例，表現(xiàn)為懷疑自己的病沒治好、醫(yī)護(hù)人員及其家屬不關(guān)心自己，處于焦慮狀態(tài)，過分關(guān)心自己輸注的液體是否輸完應(yīng)該更換、心率、血壓及監(jiān)護(hù)儀的聲音等強(qiáng)迫癥狀，導(dǎo)致睡眠不足。

2 原因分析

2.1 自身因素 由于老年患者生理功能減退，組織器官不同程度老化，并且老年患者常伴有高血壓、糖尿病史、心功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能低下，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力下降，腦細(xì)胞能量代謝障礙，腦供血不足，產(chǎn)生一系列腦損害癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的患者心臟手術(shù)后精神障礙的發(fā)生率是年輕人的4倍以上，中年人遠(yuǎn)期精神改變較老年人顯著減少，兒童少見。

2.2 手術(shù)因素 心臟手術(shù)對(duì)一個(gè)人及其家庭來說是一重大負(fù)性生活事件，可引起患者一系列嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有很大關(guān)系，是高危因素。心臟術(shù)后精神障礙與體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、灌注壓有密切關(guān)系。體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，缺血缺氧性腦損傷的可能性越大［1］。體外循環(huán)中的灌注壓過低可產(chǎn)生腦缺氧、缺血性損害，灌注壓過高可增加腦并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［2］。低溫麻醉和代謝紊亂在引起腦細(xì)胞損害的同時(shí)產(chǎn)生精神障礙［3］。

2.3 心理因素 老年患者對(duì)手術(shù)預(yù)期感到渺茫、悲觀估計(jì)手術(shù)效果、懼怕手術(shù)失敗、死亡，尤其經(jīng)濟(jì)條件差、文化程度低的患者擔(dān)憂增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期處于憂郁、焦慮狀態(tài)，導(dǎo)致心理壓力大，術(shù)后容易產(chǎn)生精神障礙;性格內(nèi)向、膽小的患者因過度緊張易發(fā)生精神障礙?；颊呒覍俚恼\(chéng)惶誠(chéng)恐情緒對(duì)患者造成壓力，使患者產(chǎn)生不良情緒。

2.4 環(huán)境因素 (1)監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微量泵等各種儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)聲、報(bào)警聲、氣管插管的吸痰聲等各種聲音的刺激，燈光的刺激，工作人員的忙碌狀態(tài)等給患者造成不良刺激，使患者生物鐘紊亂而產(chǎn)生不良情緒促發(fā)精神癥狀。親人不在身邊缺乏情感交流產(chǎn)生分離焦慮。(2)因患者均帶有氣管插管不能表達(dá)各種要求，有時(shí)護(hù)理人員溝通語(yǔ)言簡(jiǎn)單，患者會(huì)感到自己被忽視而產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁心理，擔(dān)憂發(fā)生意外而產(chǎn)生恐懼心理。(3)強(qiáng)迫體位、全身管道多，軀體極為不舒適，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦躁不安情緒。(4)同病室患者的痛苦表情、呻吟聲、搶救及死亡增加患者的恐懼心理。

2.5 其他因素 (1)胸部刀口及心包、縱隔引流管導(dǎo)致的疼痛導(dǎo)致患者肌肉緊縮，不敢深呼吸，肺活量減少，肺順應(yīng)性下降，容易引起缺氧和二氧化碳蓄積、睡眠周期紊亂促使瞻望發(fā)生［4］。(2)術(shù)后高熱與認(rèn)知障礙有關(guān)。(3)術(shù)后低心排、低氧血癥、貧血、過度通氣、酸堿失衡、心律失常、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、呼吸道感染均是發(fā)生精神癥狀的危險(xiǎn)因素。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士首先要了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者的文化程度、家庭背景、經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、接受程度等有計(jì)劃、有步驟的做好健康教育工作，開導(dǎo)鼓勵(lì)患者，尊重并理解患者的感受，使其不盲目悲觀。接近手術(shù)日時(shí)，介紹主管醫(yī)生及專家對(duì)他的病情是極其了解的、并認(rèn)真研究了其手術(shù)方案，使他感到全體人員都在關(guān)心他，解除患者焦慮恐懼心理。介紹患者認(rèn)識(shí)術(shù)后恢復(fù)良好的其他患者，利用現(xiàn)身說法振奮其精神，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 術(shù)前訪視 手術(shù)室的護(hù)士要適當(dāng)介紹術(shù)中的情況，使其消除恐懼;ICU的護(hù)士介紹ICU的環(huán)境、各種儀器設(shè)備、ICU有專業(yè)護(hù)士24 h看護(hù);告知其如何進(jìn)行非語(yǔ)言交流等，解除患者及家屬的擔(dān)憂情緒。

3.3 術(shù)后護(hù)理 (1)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、情緒、血?dú)獾淖兓?，保證氧氣供應(yīng)及呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道的霧化，做好體療，使痰液能有效排出，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，防止肺部感染及肺不張，繼而防止腦部并發(fā)癥的發(fā)生。(2)術(shù)后保持血壓在正常上線，是預(yù)防發(fā)生腦部并發(fā)癥的關(guān)鍵措施，對(duì)術(shù)前合并高血壓的患者術(shù)后血壓控制在不低于術(shù)前血壓的20～30mm Hg［5］。(3)改善ICU的環(huán)境，盡量減少噪音，工作人員做好“四輕”，避免談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話題，燈光要柔和，溫度、濕度適宜。(3)做好各種管道的護(hù)理，盡早拔除，解除對(duì)患者的約束，幫助患者變換體位，做好晨晚間護(hù)理保證患者舒適、良好睡眠。(4)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥及抗焦慮藥物。

1 張劍鋒，梅運(yùn)清.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后精神障礙的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，8:98-99.

2 啜俊波，蔣樹林.心臟手術(shù)后精神障礙的臨床研究進(jìn)展.中華胸心血管外科雜志，2006，22:354-355.

3 全鳳瓊.體外循環(huán)心臟手術(shù)后精神障礙的原因分析及護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19:747

4 孫昕.術(shù)后瞻望的研究進(jìn)展.研究進(jìn)展，2008，1:24-29.

5 郭加強(qiáng)，吳清玉主編.心臟外科護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.710-714.