李 強(qiáng)， 陳其武， 梅方雄， 曾宇彤， 劉展東， 羅發(fā)彩， 劉健梅

(廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院泌尿外科， 廣東 佛山 528318)

復(fù)雜性巨大鹿角形腎結(jié)石一直以來(lái)是泌尿外科治療上的棘手問題。為探討臨床上簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，許多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，提出了不同的手術(shù)方法。我院2010年8月至2012年5月采用腎盂切開聯(lián)合氣壓彈道碎石治療腎復(fù)雜性巨大鹿角形結(jié)石21例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組21例中，男14例，女7例，年齡24－71歲。術(shù)前行B超、腹部X線、靜脈腎盂造影檢查，均診斷為腎巨大鹿角形結(jié)石，結(jié)石最大7.6 cm×4.5 cm×2.3cm。合并同側(cè)多發(fā)結(jié)石15例，雙側(cè)結(jié)石8例，單側(cè)結(jié)石13例。全鹿角狀結(jié)石6例，部分鹿角狀結(jié)石15例，腎外型腎盂12例，腎內(nèi)型腎盂9例，2例為再次手術(shù)，12例出現(xiàn)腎功能不全。行CT檢查提示4例腎實(shí)質(zhì)變薄，2例腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎中－重度積水8例，3例局部腎盞積水?dāng)U張。

1.2 手術(shù)方法:采用持續(xù)硬膜外麻醉。側(cè)臥位，腰部抬高，第12肋或11肋間入路。顯露輸尿管上段，剪開腎盂外膜，暴露腎竇內(nèi)腎盂，切開腎盂，分離并盡量顯露結(jié)石，用血管鉗固定并向外牽拉結(jié)石，在直視下用氣壓彈道碎石桿對(duì)準(zhǔn)結(jié)石連續(xù)沖擊，逐一擊碎腎盂內(nèi)結(jié)石并取出。對(duì)于完全腎內(nèi)型腎盂術(shù)中顯露不滿意，切開部分腎后唇擴(kuò)大腎盂，腎盞結(jié)石較大或腎盞漏斗部狹窄、結(jié)石成啞鈴狀嵌頓并有積水者，可利用輸尿管鏡直視下進(jìn)入腎盞，氣壓彈道擊碎結(jié)石，分次取出，或在腎實(shí)質(zhì)較薄處作小切口置入輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石。術(shù)中常規(guī)放置雙J管，術(shù)后1個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔出。

2 結(jié)果

本組21例患者行腎盂切開聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)均取石成功，18例手術(shù)取凈結(jié)石，2例全鹿角形結(jié)石患者及1例腎多發(fā)結(jié)石患者腎下盞殘留結(jié)石，約0.6－1.1cm，術(shù)后經(jīng)體外碎石后排出，結(jié)石手術(shù)取凈率為85.7%(18/21)。其中4例腎內(nèi)型腎盂患者，行腎后唇部分實(shí)質(zhì)切開，4例于腎實(shí)質(zhì)變薄處戳穿置入輸尿管鏡彈道碎石。手術(shù)時(shí)間110－190min，平均手術(shù)時(shí)間135 min。術(shù)中均未阻斷腎動(dòng)脈和局部降溫，無(wú)輸血，無(wú)腎盂、腎盞黏膜撕脫大出血而行腎切除病例，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)尿瘺及嚴(yán)重感染。隨訪見12例腎功能不全者術(shù)后腎功能均得到不同程度改善。

3 討論

鹿角狀(形)結(jié)石亦稱鑄狀結(jié)石。指腎盂結(jié)石已很大，且伸入腎盞。其形態(tài)頗似鹿角而言，有全鹿角狀結(jié)石(指結(jié)石已伸入大多數(shù)腎盞)及部分鹿角狀結(jié)石(指結(jié)石只伸入1－2個(gè)腎盞)之分［1］。巨大鹿角形腎結(jié)石對(duì)患者最大的影響是造成腎盂、腎盞出口梗阻，導(dǎo)致腎或部分腎盞積水而出現(xiàn)腎功能損害。長(zhǎng)期以來(lái)，腎復(fù)雜性巨大鹿角形結(jié)石的治療都是臨床上較為棘手的難題，治療方法也較多。但總原則是解除梗阻、盡量取出結(jié)石、減少結(jié)石殘留，避免腎血管、腎盂、腎盞及腎組織的損傷，保存腎功能［2］。常見方法有:①腎盂或腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。此為最傳統(tǒng)的手術(shù)方式，但腎內(nèi)型腎盂、結(jié)石過大時(shí)常導(dǎo)致取石困難，并易出現(xiàn)術(shù)中大出血、腎盂、腎盞黏膜撕脫、腎實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重等，全鹿角形結(jié)石分支較多時(shí)，結(jié)石殘留率較高。②體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。ESWL問世早期應(yīng)用較多，大宗病例顯示，單用ESWL治療鹿角形結(jié)石療效欠佳，其治療次數(shù)多，排石時(shí)間長(zhǎng)，效果不滿意，而且反復(fù)多次碎石，使腎臟廣泛纖維化，影響腎功能甚至導(dǎo)致腎萎縮。③經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)。近年，隨著手術(shù)技巧的日益精練及設(shè)備的改進(jìn)，PCNL大量應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，收到了良好的效果，PCNL+ESWL的應(yīng)用大大減少了結(jié)石的殘留，大出血及腹腔臟器誤傷也較少見。但其器械和技術(shù)要求高，需多通道穿刺，治療周期長(zhǎng)［3］。對(duì)腎復(fù)雜性巨大鹿角形常難以一次性取凈結(jié)石，需多次住院，費(fèi)用高，仍難以普及。雖然ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，為鹿角形結(jié)石的治療提供有效的方法，但是開放手術(shù)仍然具有不可替代的價(jià)值［4］。腎盂切開聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)就是把腔鏡下的彈道碎石運(yùn)用到直視下的手術(shù)取石中，結(jié)合二者的優(yōu)勢(shì)治療復(fù)雜性巨大鹿角形腎結(jié)石，收到良好治療效果。

巨大鹿角形結(jié)石常為感染性結(jié)石，術(shù)前需有效控制感染，但手術(shù)過程中，隨著結(jié)石破碎，其內(nèi)部細(xì)菌釋放，仍可能出現(xiàn)感染，研究顯示，由于鹿角形結(jié)石含大量革蘭陰性菌，即使術(shù)前應(yīng)用大量抗生素，手術(shù)過程中仍可能發(fā)生膿毒癥，偶有治療鹿角形結(jié)石過程中發(fā)生膿毒癥甚至致死的報(bào)道［5］。完整的腎盂腎盞黏膜是阻止細(xì)菌、毒素吸收直接屏障。取石過程中腎盂腎盞黏膜撕脫等損傷、腎缺血導(dǎo)致組織屏障喪失，是導(dǎo)致膿毒血癥的重要原因。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，碎石取石效率高，大大縮短手術(shù)時(shí)間。②無(wú)需阻斷腎蒂和局部降溫，避免了可能造成腎血管內(nèi)膜損傷的危險(xiǎn)，保護(hù)腎功能，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。③由于將巨大結(jié)石擊碎再取出，避免取石過程中腎實(shí)質(zhì)破裂、腎盂腎盞黏膜撕脫等損傷，有效減少大出血及感染的發(fā)生，輸尿管鏡還可進(jìn)入腎盂腎盞探查、碎石，降低結(jié)石殘留率。④氣壓彈道碎石產(chǎn)生熱能少，沖擊桿前后振幅在2.0mm以內(nèi)，對(duì)腎組織及黏膜產(chǎn)生的損傷短暫且輕微，無(wú)遠(yuǎn)期影響。操作體會(huì):①暴露結(jié)石后用止血鉗鉗夾結(jié)石向外牽拉，直視下利用碎石桿沖擊結(jié)石，視腎盂切口大小將結(jié)石碎為數(shù)塊，便于鉗夾取出。碎石時(shí)不宜把結(jié)石擊得太碎，以免結(jié)石碎片散布至腎盂難以取凈。②伸入腎盞內(nèi)的結(jié)石分支難以取出，碎石時(shí)應(yīng)保留腎盞結(jié)石在腎盂內(nèi)的殘端以便鉗夾固定，輸尿管鏡下進(jìn)入腎盞內(nèi)彈道碎石。③對(duì)于腎下盞結(jié)石患者，術(shù)中需充分游離腎臟，使腎臟有較大活動(dòng)度，可以大角度擺動(dòng)，利于輸尿管鏡進(jìn)入各腎盞碎石。本組3例結(jié)石殘留均為下盞結(jié)石，因腎活動(dòng)度欠佳，輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)入腎下盞碎石。④腎重度積水、局部腎盞擴(kuò)張，可在腎實(shí)質(zhì)菲薄處戳穿小口，置入輸尿管鏡彈道碎石。本組4例采用該方法，完全取凈結(jié)石，術(shù)后未見尿瘺、感染、腎功能損害等不良后果。⑤充分暴露腎竇內(nèi)腎盂是腎內(nèi)型腎盂手術(shù)的關(guān)鍵，鹿角形結(jié)石大多位于腎內(nèi)型腎盂內(nèi)，腎門小，腎竇空間窄;腎積水程度輕，腎實(shí)質(zhì)普遍較厚;結(jié)石梗阻導(dǎo)致的局部充血、水腫、滲出及粘連等多種因素常使腎門不容易分離［6］。沿輸尿管往上分離暴露腎盂，剪開腎盂外膜，向腎門分離，充分暴露腎竇內(nèi)腎盂，如所暴露腎盂仍過小，則予吸收線貫穿U形縫合后作放射狀切開腎后唇腎實(shí)質(zhì)，擴(kuò)大腎竇內(nèi)腎盂。本組9例腎內(nèi)型腎盂患者有4例需行腎后唇腎實(shí)質(zhì)切開。⑥巨大鹿角形結(jié)石開放手術(shù)后是否需常規(guī)置腎造瘺管，目前尚無(wú)定論，單用雙J管引流，血凝塊及殘石堵塞輸尿管導(dǎo)致完全梗阻可能性較小，本組僅1例因合并腎盂開口處炎性狹窄予留置腎造瘺管，全組病人術(shù)后無(wú)尿瘺及大出血等并發(fā)癥。

腎盂切開聯(lián)合彈道碎石術(shù)，在開放性手術(shù)中不需灌水冷卻，視野清楚，操作簡(jiǎn)單，易于掌握［7］，結(jié)石殘留率低，并發(fā)癥少，尤其值得在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，是治療腎復(fù)雜性巨大鹿角形結(jié)石的一種安全有效的方法。

［1］ 吳階平，主編.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.811－816.

［2］ 張雄偉，陳強(qiáng)文，周練興，等.腎盂切開聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(7):21－22.

［3］ 李遜，曾國(guó)華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療上尿路疾?。跩］.中華泌尿外科雜志，2004，25(3):169－171.

［4］ 郭樹林，宋樂明，朱倫峰.腎盞切開加氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性巨大鹿角形腎結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20:375－376.

［5］ McAleer I M，Kaplan G W，Bradley J S，et al.Staghorn calculus endotoxin expression in sepsis［J］.Urology，2002，59:601－605.

［6］ 陳業(yè)宗，崔強(qiáng).腎竇內(nèi)腎盂加腎下級(jí)切開治療巨大鹿角形腎結(jié)石［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，13(1):77－78.

［7］ 梅驊，主編.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.62－64.