鄭虎林， 霍龍偉， 白 磊， 李 軍， 高建忠

(陜西省榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科， 陜西 榆林 719000)

微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、且術(shù)后不易留下后遺癥，在應(yīng)用過程當(dāng)中能夠發(fā)現(xiàn)引起三叉神經(jīng)痛的一些不常見病因(例如，通過影像學(xué)檢查不能及時(shí)及早發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、蛛網(wǎng)膜增厚粘連等)，因此目前臨床上MVD作為三叉神經(jīng)痛治療的首要選擇方法。將我院2009年5月至2011年8月收治的37例三叉神經(jīng)痛患者作為研究對(duì)象，并對(duì)他們采取微血管減壓術(shù)即MVD治療，觀察其療效和預(yù)后反應(yīng)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:本組男性患者16例，女性21例，年齡35－71歲，平均55歲。其中超過一半既往有三叉神經(jīng)痛病史，病程0.5－8年，平均3.8年。經(jīng)檢查診斷都符合下述幾種三叉神經(jīng)痛的特征:①多表現(xiàn)為突發(fā)性的;②無明確的三叉神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;③有扳機(jī)點(diǎn);④疼痛發(fā)作僅受限于三叉神經(jīng)的分布區(qū)域［1］。左側(cè)痛患者14例，右側(cè)痛患者21例，兩側(cè)痛患者2例。疼痛分布單第1支為主的9例、第2支7例、第3支9例，除單支外雙支疼痛如第1、2支8例，第2、3支3例，此外還有三支全痛1例。

1.2 手術(shù)方法:患者采用全身氣管插管麻醉后在乙狀竇后鎖孔處開口，手術(shù)取側(cè)臥位，患者頭部使用頭架固定頸部微微相同側(cè)偏。切口位置在乳突后方2cm左右處即耳后約6cm處開一長約5cm的切口，并將其鉆出一個(gè)直徑約3cm的骨窗，上以橫竇暴露為準(zhǔn)，外以乙狀竇邊緣為準(zhǔn)，這樣方能充分暴露。將硬腦膜呈Y形剪開后懸吊，使小腦橋腦池打開，手術(shù)者將小腦橋腦池中的腦脊液引流出使小腦半球下陷從而露出需要檢查的三叉神經(jīng)。在此過程中操作者應(yīng)實(shí)時(shí)在顯微鏡下檢測(cè)注意保護(hù)正常腦器官，同時(shí)慢慢查找并分離神經(jīng)和病因血管，將其小心剝離附著的蛛網(wǎng)上，使三叉神經(jīng)充分游離。壓迫的血管也同時(shí)被移開，對(duì)于靜脈血管壓迫三叉神經(jīng)的用電凝切段血管。對(duì)于沒有直接壓迫血管的三叉神經(jīng)痛，在剝離蛛網(wǎng)膜后行MVD，手術(shù)完成后將術(shù)野完全清洗干凈。嚴(yán)格止血，縫合［2］。

1.3 輔助檢查:所有患者均采用CT和MRI進(jìn)行詳細(xì)影像學(xué)檢查，未曾發(fā)現(xiàn)腫瘤等引起繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因。

2 結(jié)果

手術(shù)中直接找到原因血管的33例患者經(jīng)過血管和神經(jīng)剝離后疼痛消失，另有4例患者未發(fā)現(xiàn)壓迫血管，采取MCD后疼痛緩解。所以37例三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)后疼痛緩解效果如下:疼痛完全消失者34例;疼痛部分緩解的2例，手術(shù)后無明顯改善的1例，此例在多次復(fù)查和理療后疼痛癥狀逐漸消失。5例在麻醉消失后疼痛即消失，29例在術(shù)后第2天疼痛消失，2例在術(shù)后疼痛部分緩解，另有1例疼痛愈久難消直至1月后復(fù)查方消失。

三叉神經(jīng)痛經(jīng)血管減壓術(shù)治療的所有對(duì)象在出院后均進(jìn)行了長期隨訪，在此期間疼痛完全消失未復(fù)發(fā)的33例，占89.19%，疼痛顯著緩解3例后經(jīng)長期理療疼痛逐漸消失，占8.10%。在并發(fā)癥方面，手術(shù)后出現(xiàn)輕度面癱的4例，腦脊漏3例，面部麻木1例。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是臨床上一種極為常見的面部疼痛，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前學(xué)界普遍認(rèn)為其主要發(fā)病原因?yàn)?①局部異常血管壓迫;②三叉神經(jīng)根部入腦干的脫髓鞘病變。目前三叉神經(jīng)痛的治療方法主要有兩種:①保守藥物治療;②手術(shù)治療。手術(shù)治療為治療本病的最佳選擇，藥物治療由于療效不甚理想一般作為手術(shù)治療后的輔助治療手段。上世紀(jì)六十年代末期，詹奈特采取MVD治療三叉神經(jīng)痛獲取成功后，MVD便開始大量應(yīng)用在腦神經(jīng)疾病如三叉神經(jīng)痛等疾病的治療上。三叉神經(jīng)MVD的關(guān)鍵是橋腦旁三叉神經(jīng)敏感區(qū)的微血管減壓。選擇正確的體位是能否順利進(jìn)行原發(fā)性三叉神經(jīng)痛MVD的關(guān)鍵，通常選擇側(cè)臥位，保持頭部與地面呈平行狀態(tài)，讓面神經(jīng)與聽神經(jīng)處于較低的位置，這樣在手術(shù)時(shí)更利于三叉神經(jīng)的解剖和暴露。骨窗的前界與下界要盡量靠近乙狀竇后緣和顱底水平。探查橋腦旁區(qū)，顯微鏡下銳性分離橋池蛛網(wǎng)膜，將腦脊液緩慢釋放，手術(shù)過程中一切牽拉應(yīng)當(dāng)小心以免過度導(dǎo)致小腦出血、小腦損傷等一系列的并發(fā)癥。近腦干側(cè)的三叉神經(jīng)減壓是三叉神經(jīng)痛MVD的重點(diǎn)部位，但是遠(yuǎn)離腦干側(cè)神經(jīng)的檢查也很重要，在近側(cè)探查無果的情況下最好也要仔細(xì)辨認(rèn)這一側(cè)的血管，以避免漏診。注意手術(shù)中如需采用銳性分離神經(jīng)與原因血管的時(shí)候，應(yīng)在神經(jīng)與血管之間墊置大小適中的Teflon棉，以達(dá)到減壓效果。

目前臨床上滌淪片和Teflon棉氈為常用兩種減壓墊付材料，減壓方法以充填隔開和圍套式為主。通過MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛后統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其具有治愈率高，復(fù)發(fā)少，有效期長的特點(diǎn)。本試驗(yàn)顯示MVD治療三叉神經(jīng)痛的總有效率高達(dá)96.5%，比其他常用方法高3%－20%。本次觀察的所有病患三叉神經(jīng)疼痛緩解總有效率為97.3%，與所查閱的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道接近。Barker［3］報(bào)道了一份關(guān)于MVD術(shù)后的隨訪調(diào)查記錄顯示MVD術(shù)后患者10年里有高達(dá)70%的患者疼痛未復(fù)發(fā)，且無需服用藥物輔助治療，這說明MVD治療三叉神經(jīng)痛療效顯著，復(fù)發(fā)率極低，通常三叉神經(jīng)痛經(jīng)過治療若十年內(nèi)未復(fù)發(fā)則很少再復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的一個(gè)可能的重要原因就是產(chǎn)生了新的壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管。這個(gè)問題目前尚無很好的對(duì)策，只能在術(shù)中最大程度降低對(duì)腦組織的損傷，同時(shí)在顯微鏡下操作時(shí)盡量避免血管的損傷，這樣可以減少炎性反應(yīng)的發(fā)生降低血管增生和機(jī)體局部循環(huán)障礙發(fā)生的概率，從而避免異常血管壓迫神經(jīng)的情況再次出現(xiàn)引起復(fù)發(fā)［4］?？偟膩碚f，MVD手術(shù)治愈率高，療效持久不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

［1］ 楊治權(quán)，袁賢瑞，劉慶，等.微血管減壓術(shù)100例臨床研究［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2009，(3).

［2］ 簡(jiǎn)志宏，袁賢瑞，劉仁忠，等.微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣58例報(bào)告［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，(05).

［3］ Barker FG，Jannetta PJ，Bissonette DJ，et al.The long term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］.N Eng Med，1996，334:1077.

［4］ Taha JM，Tew JM.Compression of surgical treatments for trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequencyrhizogomy［J］.Neurosurgery，1996，38(5):865－868.