王廣偉 霍力為 楊 冰 潘乘龍

(廣東省廣州市正骨醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510045)

股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折32例

王廣偉 霍力為 楊 冰1潘乘龍1

(廣東省廣州市正骨醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510045)

股骨骨折，治療;骨折固定術(shù)，髓內(nèi)

股骨粗隆下骨折有不同的定義，多數(shù)學(xué)者將這一骨折定義為股骨小粗隆上緣至股骨峽部之間的骨折，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為髖部骨折的10% ～34%［1］。股骨粗隆下骨折是股骨粗隆周?chē)钦壑休^難處理的一種特殊類(lèi)型的骨折，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。因此，首選手術(shù)治療，早期手術(shù)內(nèi)固定治療可減少長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量。2010－01—2011－12，我們采用股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折32例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例均為我院骨六科住院患者，男23例，女9例;年齡26～71歲，平均(44.6 ±1.5)歲;左側(cè)13例，右側(cè)19例;受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～7 d;致傷原因:行走跌傷16例，車(chē)禍傷9例，高處墜落傷7例;合并原發(fā)性高血壓10例，糖尿病9例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，中風(fēng)后遺癥2例;所有患者均為閉合性股骨粗隆下骨折，按Seinsheimer分型法分型［2］:Ⅲ型7例(A型4例，B型3例)，Ⅳ型10例，Ⅴ型15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》［3］中股骨粗隆下骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，患肢放置布朗氏架上，結(jié)合患者全身情況行皮套牽引或骨牽引，牽引質(zhì)量根據(jù)體質(zhì)量及骨質(zhì)疏松程度不等，2～3 d后常規(guī)床邊X線片，并根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到初步復(fù)位。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，雙足固定于牽引架上，閉合牽引復(fù)位，患肢處于內(nèi)收內(nèi)旋位，在C型臂下透視檢查骨折復(fù)位滿(mǎn)意后消毒鋪巾。于大腿外側(cè)股骨延長(zhǎng)線方向、距大粗隆頂點(diǎn)4 cm處向近端切開(kāi)皮膚3 cm，銳性分開(kāi)臀肌。在C型臂透視引導(dǎo)下，于大粗隆頂點(diǎn)插入開(kāi)路器開(kāi)路，用手動(dòng)擴(kuò)髓器擴(kuò)大股骨近端髓腔，拔出擴(kuò)髓器，插入連接瞄準(zhǔn)器的PFN，根據(jù)瞄準(zhǔn)器連接干的直徑大小適當(dāng)延長(zhǎng)切口。PFN安放位置滿(mǎn)意后，遠(yuǎn)、近端常規(guī)用鎖定螺釘和拉力螺釘固定。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗炎、消腫及活血化瘀治療，常規(guī)使用活血藥物，同時(shí)治療合并的內(nèi)科疾病。術(shù)后第1 d行股四頭肌練習(xí)，第3 d開(kāi)始在床上行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)訓(xùn)練。2周拆線后鼓勵(lì)患者在助行器或雙拐的幫助下患肢不負(fù)重活動(dòng)，并根據(jù)復(fù)查情況過(guò)度到部分負(fù)重、完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能［2］，滿(mǎn)分100分，＞90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，＜70分為差，進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～115 min，平均85 min。9例患者手術(shù)后輸注2～6 U濃縮紅細(xì)胞。

2.2 隨訪 術(shù)后3個(gè)月患者均門(mén)診復(fù)查X線片，如示有明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊，則可脫離助行器完全負(fù)重行走。32例獲得隨訪，隨訪9～21個(gè)月，平均16.3個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為8～13周，平均10.7周。3例出現(xiàn)頭部螺絲釘退出，1例螺絲釘切割股骨頭，無(wú)1例患者發(fā)生鋼板斷裂、骨折延遲愈合、再骨折、髖內(nèi)翻畸形及肢體短縮等并發(fā)癥。術(shù)后患者身體狀況恢復(fù)良好，可早期進(jìn)行患肢功能鍛煉及無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)，均未出現(xiàn)肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等內(nèi)科并發(fā)癥。14例患者均在骨折骨性愈合后6～12個(gè)月取出內(nèi)固定。

2.3 髖關(guān)節(jié)評(píng)分 本組32例，優(yōu)良22例，較好4例，尚可5例，差1例，優(yōu)良率68.75%。

3 討論

股骨粗隆下骨折指股骨小轉(zhuǎn)子至股骨峽部之間的骨折，此區(qū)域?yàn)樗少|(zhì)骨移行為股骨干皮質(zhì)骨，其皮質(zhì)骨較股骨其他部位要薄［3］。股骨粗隆下區(qū)具有特殊的生物力學(xué)特性，高能量損傷多為粉碎性骨折，是髖周骨折中處理最困難的一種［4］。骨折區(qū)有松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨2種骨質(zhì)的內(nèi)固定要求，松質(zhì)骨多有嚴(yán)重粉碎，存在不同程度骨缺損，內(nèi)固定物要滿(mǎn)足不同應(yīng)力和不同骨質(zhì)的要求，選擇上從髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)和局部解剖學(xué)考慮，對(duì)手術(shù)成功極其重要。

股骨粗隆周?chē)钦鄣膬?nèi)固定材料較多，包括動(dòng)力髁螺釘(DCS)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)、帶鎖髓內(nèi)釘、Ender釘、解剖鋼板、Gamma釘及PFN等。近年來(lái)，臨床多采用DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)和以PFN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。用PFN固定治療股骨粗隆下骨折與髓外的動(dòng)力加壓釘板系統(tǒng)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn):①髓內(nèi)釘直徑及外翻角減小，不必?cái)U(kuò)髓，操作更簡(jiǎn)單;②PFN內(nèi)固定系統(tǒng)，保留了骨折塊的血運(yùn)，接近生物學(xué)固定(BO)觀點(diǎn)，有助于骨折愈合;③它將股骨頭頸部、骨折部與股骨干牢固連為一體，其主釘位于擴(kuò)髓后的髓腔內(nèi)，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大應(yīng)力［5］;④通過(guò)髓腔固定，縮短了力臂，能有效地對(duì)抗剪切應(yīng)力，增加了內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，確保術(shù)后早期下地活動(dòng)［6－7］;⑤髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，大大縮短了手術(shù)及住院時(shí)間;⑥失血量少，對(duì)不穩(wěn)定的股骨粗隆下骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)法恢復(fù)時(shí)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。因此，PFN更適用于股骨粗隆下骨折的治療。

本組病例經(jīng)術(shù)前牽引及透視下復(fù)位，骨折部位不切開(kāi)不干擾骨折部位血運(yùn)，減少手術(shù)出血量，有利于患者恢復(fù)及骨折愈合。術(shù)中采用C型臂正側(cè)位下觀察骨折端的對(duì)位情況，小粗隆部已完全粉碎性骨折的患者不能一味要求解剖對(duì)位，但內(nèi)翻糾正是必須要達(dá)到的。另外在本組病例中，我們均要求螺絲釘行經(jīng)頭頸部下1/3部，即順著壓力骨小梁的位置穿透。我們發(fā)現(xiàn)，這個(gè)位置往往是主釘最能把持力量的地方。PFN內(nèi)固定既保持了國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓［8－9］。本組獲得隨訪的32例患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為81.3%，亦說(shuō)明PFN是一種創(chuàng)傷較小、療效較好的內(nèi)固定系統(tǒng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R683.420.5;R683.421;R687.33

A

1002－2619(2012)11－1752－02

1 廣東省廣州市正骨醫(yī)院骨六科，廣東 廣州 510045

王廣偉(1981—)，男，醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)骨傷科臨床工作。研究方向:創(chuàng)傷骨科及骨質(zhì)疏松癥的研究。

2012－05－22)