姜彤 安慧玲 郝蘭婕 常燕 張紅丹

目前，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法很多，內(nèi)鏡下置管法以其方便、無(wú)創(chuàng)和簡(jiǎn)單易行而成為目前常規(guī)置管方法。但對(duì)于幽門梗阻及胃大部切除術(shù)后吻合口水腫、胃輸出襻入口高度水腫病變時(shí)，常規(guī)放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管十分困難，常限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床使用及推廣，而導(dǎo)致被迫實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2009年6月至2009年12月，我院對(duì)12例幽門梗阻及胃大部切除術(shù)后吻合口水腫、胃輸出襻入口高度水腫這類復(fù)雜患者在內(nèi)鏡輔助下雙導(dǎo)絲引導(dǎo)(指引導(dǎo)絲和置管導(dǎo)絲)空腸營(yíng)養(yǎng)管的放置，取得滿意的效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，其中男7例，女5例;年齡56～83歲，平均年齡73.5歲，均經(jīng)(電子)胃鏡證實(shí)幽門梗阻、胃大部切除術(shù)后胃吻合口水腫及輸出襻入口高度水腫等梗阻癥狀非常明顯的患者。

1.2 方法 對(duì)于幽門梗阻及胃大部切除術(shù)后吻合口水腫、胃輸出襻入口高度水腫的患者，采取在內(nèi)鏡輔助下，利用雙導(dǎo)絲引導(dǎo)(指引導(dǎo)絲和置管導(dǎo)絲)進(jìn)行空腸營(yíng)養(yǎng)管的放置。

1.3 結(jié)果 12例經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合，術(shù)后護(hù)理，無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)置管前，了解有無(wú)置管禁忌，做泛影葡胺藥物皮試，并做好內(nèi)鏡下介入治療前的告知工作，簽署知情同意書。(2)術(shù)前8 h禁食。(3)術(shù)前30 min給予胃鏡膠10 ml口服。(4)術(shù)前5 min給予1%的丁卡因咽喉噴霧兩次。(5)用物準(zhǔn)備:材料:Olympus180胃鏡、活檢鉗、空腸營(yíng)養(yǎng)管(COOK1200型單導(dǎo)絲空腸營(yíng)養(yǎng)管，COOK1200型導(dǎo)絲)、50 ml注射器、0.9%氯化鈉溶液、石蠟油、攝片或透視用的儀器等。(6)心理護(hù)理:患者由于缺乏相關(guān)知識(shí)，對(duì)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管產(chǎn)生恐懼心理和焦慮感，尤其不易接受經(jīng)鼻插管及插胃鏡的不適感，這些均會(huì)影響空腸營(yíng)養(yǎng)管的順利放置，所以術(shù)前要向患者介紹留置空腸營(yíng)養(yǎng)管的優(yōu)點(diǎn)以及對(duì)疾病治療和康復(fù)的重要性，告知患者空腸營(yíng)養(yǎng)管很細(xì)，在插管的過(guò)程中會(huì)有輕微的不適，但是可以耐受的。必要時(shí)介紹治療成功的典型病例，以增強(qiáng)患者的信心，給予心理支持，消除患者緊張和顧慮情緒，本組患者配合良好，均順利完成空腸置管。

2.2 術(shù)中配合 在內(nèi)鏡輔助下雙導(dǎo)絲引導(dǎo)(指引導(dǎo)絲和置管導(dǎo)絲)空腸營(yíng)養(yǎng)管的放置操作方法:患者取左側(cè)臥位，常規(guī)行咽部局部麻醉后，進(jìn)胃鏡，經(jīng)胃鏡活檢孔道下第一根導(dǎo)絲(指引導(dǎo)絲)通過(guò)胃腸吻合口或輸出襻入口進(jìn)入空腸，起到定位作用。用石蠟油充分潤(rùn)滑營(yíng)養(yǎng)管的前端，徒手經(jīng)一側(cè)鼻腔插管至胃內(nèi)并暫時(shí)固定，然后經(jīng)口送胃鏡入胃，并找到營(yíng)養(yǎng)管前端，送導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲從營(yíng)養(yǎng)管前端伸出來(lái)，暴露導(dǎo)絲，在第一根即指引導(dǎo)絲的定位引導(dǎo)下，用活檢鉗夾住空腸營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)絲(置管導(dǎo)絲)，帶動(dòng)空腸管進(jìn)入胃腸吻合口或輸出襻入口，進(jìn)入空腸。第二根即置管導(dǎo)絲既起到支撐營(yíng)養(yǎng)管得作用同時(shí)也起到引導(dǎo)作用。進(jìn)入空腸后向液囊內(nèi)打入泛影葡胺，然后X線透視確定營(yíng)養(yǎng)管在體內(nèi)的位置。

2.3 術(shù)后護(hù)理 目的在于預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)管移位、脫出，保持導(dǎo)管通暢［1］。

2.3.1 固定導(dǎo)管:取2段5 cm長(zhǎng)普通膠布，用1段膠布中部將空腸管完全包圍黏住，并重疊0.5 cm左右，然后將膠布兩端貼在上唇皮膚上，再將空腸向上返到同側(cè)耳后，再用另1段膠布同法固定在外耳廓上，此固定方法安全、可靠，可避免空腸營(yíng)養(yǎng)管滑出。同時(shí)在空腸營(yíng)養(yǎng)管出鼻孔處做好標(biāo)記，測(cè)量外露部分的長(zhǎng)度以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)脫出。

2.3.2 防止?fàn)I養(yǎng)管的堵塞:每次輸注時(shí)要先檢查營(yíng)養(yǎng)管外露的長(zhǎng)度，輸注營(yíng)養(yǎng)液前后均給予0.9%氯化鈉溶液或溫開(kāi)水40～50 cm沖洗管道，同時(shí)避免導(dǎo)管受壓、扭曲，并可改變患者體位，防止導(dǎo)管堵塞。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)液的輸注原則:速度由慢到快，濃度由低到高，輸注量由少到多，溫度37～40℃。根據(jù)患者的耐受性、適應(yīng)程度循序漸進(jìn)。

2.3.4 密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:①輸注時(shí)，患者宜取半臥位或坐位(平臥時(shí)易引起惡心、嘔吐等不適)。②若患者在輸注過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、腹脹，腹瀉等癥狀時(shí)應(yīng)采取酌情給予停止或減慢輸注速度，使用專用的容器配制營(yíng)養(yǎng)液，容器要定期消毒等措施。③由于不從口進(jìn)食，引起唾液分泌減少，引起口腔黏膜干燥，故每日應(yīng)口腔護(hù)理2次，保持空腔清潔，防止口腔感染。

內(nèi)鏡輔助下雙導(dǎo)絲引導(dǎo)室營(yíng)養(yǎng)置管。可有效地解決復(fù)雜患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施途徑的問(wèn)題，為臨床實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供一個(gè)安全、有效、易行的途徑。護(hù)理重點(diǎn)是做好空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理，保持其通暢。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)注意其速度、濃度、溫度、量及無(wú)菌操作，保持口腔清潔，防止口腔感染。