陳 漪，劉燕飛，張潔文

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

甲狀腺癌以分化型最為常見，腫瘤生長于腺體包膜內(nèi)的分化型甲狀腺癌，其預(yù)后一般都較好，總的10年生存率超過80%。但當(dāng)腫瘤生長超出腺體包膜，侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，特別是侵犯喉或氣管，其生存率則明顯下降。乳頭狀甲狀腺癌侵犯喉氣管的發(fā)生率約為0.9%～2.2% ，平均發(fā)病率約為1%?；颊叨酁槔夏昱?，病期較長，術(shù)后復(fù)發(fā)者多見，常伴有頸部其他組織的侵犯，如喉返神經(jīng)、頸段食管等［1-2］。外科手術(shù)是首選且唯一能達(dá)到根治的方法。但需行全喉切除術(shù)和永久氣管造瘺術(shù)，因此，手術(shù)后的觀察與護(hù)理至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1 對象 2009年1月—2011年12月我院頭頸外科收治侵犯喉氣管的分化型甲狀腺癌患者(指術(shù)后病理類型為分化型甲狀腺癌，患者原發(fā)灶侵犯喉氣管，手術(shù)需切除喉或下咽)12例?；颊咂骄挲g為65.3歲，男5例，女7例。術(shù)前8例患者原發(fā)腫瘤侵犯氣管，3例患者原發(fā)腫瘤侵犯梨狀窩，1例患者原發(fā)腫瘤侵犯喉。

1.2 方法 12例患者中，有7例行氣管袖狀切除術(shù)，4例行全喉切除術(shù)，1例行全喉全食管切除術(shù)+胃代食管術(shù)，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯食管開口，征得家屬同意，行全喉全食管切除術(shù)+胃代食管術(shù)。其中8例患者行氣管切開術(shù)。

1.3 結(jié)果 12例患者中無1例因手術(shù)并發(fā)癥死亡。8例氣管切開患者，無1例出現(xiàn)氣管壞死。所有患者中，僅1例出現(xiàn)吻合口漏現(xiàn)象?；颊咂骄≡喝諡?2.5 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者需接受全喉切除術(shù)，為致殘性手術(shù)，心理壓力和精神負(fù)擔(dān)均很大。在術(shù)前準(zhǔn)備期，為患者營造一個安全，舒適，放松的住院環(huán)境，并注意采用和藹可親的態(tài)度，輕柔準(zhǔn)確的操作，使患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生親切感和信任感。護(hù)士應(yīng)該主動與患者進(jìn)行交流，疏導(dǎo)其心中的困惑，了解其心理需求;并與患者家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)患者家屬對患者進(jìn)行必要的實(shí)際幫助，讓患者有安全感。

2.1.2 口腔清潔 保持口腔的清潔，用口泰漱口液漱口，每天4次，預(yù)防和控制手術(shù)后切口感染。

2.1.3 病房環(huán)境的準(zhǔn)備 患者行全喉切除術(shù)和氣管造瘺術(shù)，術(shù)后將失去鼻腔對空氣的過濾、濕潤以及加溫作用，空氣由氣管直接進(jìn)入肺部。環(huán)境清潔對患者術(shù)后肺部感染的預(yù)防尤其重要。術(shù)前全面打掃病室衛(wèi)生，紫外線消毒，調(diào)整室內(nèi)溫度為18～22℃ ，濕度50%～70%為佳，地面用有效氯溶液濕拖，每日2次，減少室內(nèi)人員的流動［3］。

2.1.4 術(shù)前訓(xùn)練 本組患者中，有5例患者因原發(fā)腫瘤外侵明顯，導(dǎo)致全喉切除，因此在術(shù)前與醫(yī)師溝通，進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前護(hù)理，應(yīng)該注意對于患者進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)的培訓(xùn)，例如體位準(zhǔn)備，寫字板、拉鈴的準(zhǔn)備(由于患者可能術(shù)后無法發(fā)聲)。考慮患者普遍年齡偏大，術(shù)前1 d全面評估患者的生理、心理狀態(tài)及術(shù)前的各項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)到手術(shù)要求，交代注意事項(xiàng)。術(shù)前夜注意生命體征監(jiān)測，防止因緊張、恐懼引起血壓過高及腦血管意外的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 ①病情觀察:術(shù)后按全身麻醉常規(guī)護(hù)理給予心電監(jiān)護(hù)，需密切觀察并記錄好患者的呼吸、血壓、心率和血氧飽和度等，若有異常，及時通知醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師處理。保持氣道通暢。②體位:術(shù)后當(dāng)日按全身麻醉常規(guī)護(hù)理，常規(guī)平臥，第2天可半臥或平臥，坐位，并作拍背促排痰，促進(jìn)患者呼吸道分泌物排出，避免發(fā)生肺不張及肺部炎癥。對于氣管袖狀切除后，行端端吻合的患者，在術(shù)后應(yīng)注意防止頭部過仰，一般采取抬高頭部15°。減少頸部張力，防止吻合口瘺的發(fā)生。③引流管護(hù)理:注意傷口有無滲血滲液情況，保持引流通暢，防止引流管受壓扭曲脫落、準(zhǔn)確、記錄引流量及顏色。④飲食護(hù)理:手術(shù)當(dāng)天禁食，第2天可進(jìn)半流質(zhì)飲食無嗆咳等不適后可進(jìn)軟食。囑患者進(jìn)高熱量，高蛋白，豐富維生素，易消化食物為主?；颊咝腥砬谐g(shù)和氣管造瘺術(shù)，一般術(shù)后1～2 d插入鼻飼管予以鼻飼流質(zhì)，視患者進(jìn)食及傷口情況予以10～15 d后鼓勵患者口服進(jìn)食。喉切除術(shù)后導(dǎo)致吞咽保護(hù)功能受到一定程度的影響，患者進(jìn)食時易出現(xiàn)嗆咳，鼓勵患者進(jìn)行吞咽鍛煉，進(jìn)食質(zhì)軟、黏稠的食物，如蛋糕、爛面條和香蕉等，進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)刺激性強(qiáng)及辛辣的食物。⑤心理護(hù)理:盡量減輕患者術(shù)后無法發(fā)音對心理帶來的打擊，避免過度緊張或恐懼而影響康復(fù)。我們應(yīng)做好相應(yīng)的心理護(hù)理，如氣管造瘺管會影響形象問題，護(hù)士應(yīng)教給患者處理這些問題的方法;需要多與患者家屬進(jìn)行溝通，鼓勵家屬接納患者，幫助患者盡快恢復(fù)，適應(yīng)新的生活方式。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 出血 觀察傷口處有無腫脹、滲血，氣管內(nèi)吸出分泌物的性質(zhì)，有無呼吸困難等主訴，頸部引流液的性狀，若出血量每小時大于100 mL、引流出的液體有凝血帶或有沉淀、局部傷口腫脹，提示有出血的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)師。

4.2.2.2 吻合口瘺 為防止全喉術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，應(yīng)保持口腔清潔，術(shù)后第1天開始用漱口液含漱，避免口腔細(xì)菌感染，以促進(jìn)咽部傷口早日愈合。頸部傷口加壓包扎不宜過緊，有利于局部的血液循環(huán)。術(shù)后每天測體溫3次，至少連續(xù)測量10 d，如持續(xù)發(fā)生高熱，引流的顏色為乳白色，提示有發(fā)生吻合口瘺的可能。12例患者中出現(xiàn)了1例吻合口瘺，給予患者禁食，采取抬高頭部15°，半臥位，減少頸部張力，根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液及抗炎治療。經(jīng)過積極治療，患者未再出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2.2.2.3 低血鈣 由于此類患者一般行全甲狀腺切除術(shù)，可能會損傷甲狀旁腺，引起術(shù)后低血鈣。多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，護(hù)士需密切觀察患者有無手足麻木、抽搐等情況，嚴(yán)重時出現(xiàn)喉支氣管痙攣、甚至窒息。術(shù)后靜脈常規(guī)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣預(yù)防，若突然出現(xiàn)抽搐則應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣10 mL，靜脈推注，急查血鈣和血磷。

2.2.2.4 聲音嘶啞及嗆咳 由于手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，發(fā)音困難(特別是高音部分)，應(yīng)鼓勵患者多發(fā)聲，可最大程度恢復(fù)音調(diào)。若損失喉上神經(jīng)，吃東西容易引起嗆咳，可先囑患者進(jìn)較干食物(面包，蛋糕等)，并且在飲食流質(zhì)、半流質(zhì)時，注意調(diào)整吞咽習(xí)慣。

2.2.3 氣管切開護(hù)理 患者行全喉切除術(shù)和氣管造瘺術(shù)，術(shù)后回病房首先檢查氣道通暢情況，避免扭轉(zhuǎn)頸部。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持呼吸道的通暢;注意氣管套管帶松緊度，一般以可伸入一指為宜，系好后打死結(jié)，防止氣管套管脫落。床旁備好吸引器，及時吸引氣管套管中分泌物，保持氣道通暢。定時清洗氣管套管，保持呼吸道濕潤，避免引起痰痂堵塞氣道?；颊叨酁槔夏耆?，常伴有基礎(chǔ)疾病，加之患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后氣管內(nèi)分泌物較多，及時予以濕化吸痰，;及時吸出呼吸道內(nèi)的分泌物，防止氣管造口的感染;每天清潔消毒氣管套管，4次/d，防止痰液阻塞呼吸道。每天更換氣管墊，如分泌物多，需及時更換;每天協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)正確深呼吸及有效咳嗽，幫助排痰。如痰液黏稠，可行超聲霧化吸入［4-5］。

3 出院宣教

患者出院時需做好出院宣教。出院前教會家屬及患者氣管套管的取放、清洗消毒方法，防止永久氣管造瘺口攣縮的意義，告知患者及家屬不可洗淋浴，盆浴水不宜過高，以免嗆入氣管內(nèi)，產(chǎn)生不必要的麻煩。外出時，氣管套管外用紗布遮蓋以免冷空氣和小飛蟲進(jìn)入，告知患者及家屬可通過人工喉、練習(xí)食管發(fā)音及發(fā)音重建手術(shù)等學(xué)會簡單日常用語，培養(yǎng)患者的自理能力，增強(qiáng)自信心，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］Djalilian M，Beahrs OH，Devine KD，etal.Intraluminal involvement of the larynx and trachea by thyroid cancer［J］.Am JSurg，1974，128(4):500-504.

［2］McCaffrey JC.Evaluation and treatment of aerodigestive tract invasion by well-differentiated thyroid carcinoma［J］.Cancer Control，2000，7(3):246-252.

［3］曾芳芳，楊華.全喉切除術(shù)患者的護(hù)理［J］.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1999，18(9):407-409.

［4］王寧，孔磊.甲狀腺癌侵及氣管的外科護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(16):2201.

［5］周琨，王麗娟，趙秋月，等.肺癌隆突切除術(shù)患者圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(11):849-850.