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      腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石39例臨床分析

      2012-04-12 15:59:46四川省宜賓市第一人民醫(yī)院644000王宗云黃君陳祖宜陸昌友
      首都食品與醫(yī)藥 2012年16期
      關(guān)鍵詞:膽總管膽道膽管

      四川省宜賓市第一人民醫(yī)院(644000)王宗云 黃君 陳祖宜 陸昌友

      隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,LC+LCHTD為一種新的治療膽石癥的方法。這是一種有效、安全和微創(chuàng)的治療手段,它越來(lái)越多地被外科醫(yī)生用于臨床。2009年1月~2011年6月,我院運(yùn)用該方法治療39例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,取得滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

      l 臨床資料與方法

      1.1 一般資料 本組39例,其中男性l5例,女性24例。年齡14~72歲;病程3天~10年;所有病例均無(wú)膽道手術(shù)史。39例均有不同程度的上腹部疼痛及胃腸道癥狀,其中發(fā)熱13例,黃疸26例。術(shù)前經(jīng)B超及膽道CT或MRCP明確診斷為“膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[1]”。膽總管擴(kuò)張內(nèi)徑>10mm,<20mm,單發(fā)結(jié)石22例,多發(fā)結(jié)石(2~4枚)17例;膽囊結(jié)石符合LC指征,肝功能A級(jí)。

      1.2 方法 術(shù)前行B超及膽道MRI等檢查初步篩選病例。全麻,四孔法,解剖膽囊三角,分離出膽囊管,鈦夾夾閉,暫不切斷,以作牽引。在膽總管前壁作縱形切口10~12mm,先用尿管插入膽總管,注水沖洗,可沖出小結(jié)石。再用膽道鏡經(jīng)劍突下錐孔(D)進(jìn)鏡觀察膽總管近、遠(yuǎn)端管腔,如有結(jié)石,則用取石網(wǎng)籃取石。對(duì)于膽道炎性水腫重,結(jié)石嵌頓,無(wú)法取出者,可在水腫消退后再取。最后據(jù)膽總管直徑大小選擇相應(yīng)T管,腔鏡下縫合膽總管,常規(guī)T管注水進(jìn)行壓力測(cè)試,觀察縫合處有無(wú)滲漏。溫氏孔處常規(guī)放置引流管一根。若取石順利,且術(shù)前病人無(wú)黃疽或輕微黃疽,膽總管下端通暢,可行膽管一期縫合。溫氏孔引流管由右肋下腋前線穿刺孔(B)引出;“T”型管由右肋下鎖骨中線穿刺孔(C)引出。T管放置時(shí)間為7~8周。糖尿病患者為12周。

      2 結(jié)果

      本組39例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間80~220min,平均125min。術(shù)中出血量(40±10)ml,未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。其中36例術(shù)中一次取凈結(jié)石。術(shù)中取出膽總管結(jié)石直徑4~12mm。尿管沖洗直接沖出結(jié)石13例,纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石26例,其中膽總管下端結(jié)石嵌頓取石4例,3例術(shù)中取石困難,術(shù)后待炎性水腫消退后膽道鏡取石成功。39例術(shù)中均行膽道鏡檢查膽道。平均術(shù)后住院天數(shù)7.5d(4~14)d,術(shù)中膽總管一期縫合11例。一期縫合術(shù)后并發(fā)少量膽汁滲漏2例,T管引流并發(fā)膽汁滲漏2例,均經(jīng)保守治療5~9天引流停止,B超檢查腹腔無(wú)積液,拔除引流管。術(shù)后7~8周行膽道鏡復(fù)查或T管造影檢查,拔除T管,合并糖尿病患者延遲至12周。所有患者出院后無(wú)膽道感染,無(wú)膽道殘余結(jié)石。

      3 討論

      膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療,采取傳統(tǒng)手術(shù),切口創(chuàng)傷大,住院時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大。采用乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)后行LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法,當(dāng)遇到高位膽管結(jié)石、結(jié)石較大(>2cm)難以取出等情況[2]時(shí),容易造成膽道出血、膽管炎、急性胰腺炎以及膽道穿孔等[3]。鑒于此,LCHTD術(shù)式的出現(xiàn)無(wú)疑是膽道外科、微創(chuàng)外科的一次飛躍,該方法創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、取石徹底[4]。但對(duì)術(shù)者腔鏡技術(shù)水平要求高,行腔鏡下膽總管切口縫合、打結(jié),操作技術(shù)有一定難度。我們?cè)陂_(kāi)展之初,操作不十分熟練,病例選擇的要求比較高。對(duì)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,膽管高度擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯,肝功能差的病人仍選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

      篩選病人基本條件:①膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,術(shù)前經(jīng)B超及膽道CT或MRCP明確診斷,非重癥膽管炎。②膽總管結(jié)石直徑<20mm,數(shù)量少,<3枚。③膽管內(nèi)徑>10mm,<20mm。④無(wú)上腹部和膽道手術(shù)史。⑤膽囊結(jié)石符合LC切除指征。⑥肝功能A級(jí),無(wú)肝硬化。本組38例全部符合設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。膽道鏡不僅可以取石還可以檢查膽總管和部分肝內(nèi)膽管的病變。故纖維膽道鏡具有診斷和治療雙重功能,配合手術(shù)治療膽管結(jié)石有重要的臨床價(jià)值[5]。直視下膽管內(nèi)取石,降低殘石率。

      術(shù)中暫時(shí)不切除膽囊,保留膽囊管,有利于膽總管的顯露和切開(kāi)。膽總管切開(kāi)時(shí)應(yīng)掌握力度和方向,防止損傷膽總管后壁及門(mén)靜脈。保證切緣整齊可降低縫合難度,減少術(shù)后膽總管狹窄。膽總管切口不宜大,以能取出結(jié)石為度,然后在“T”管上下各縫合一針。本組膽總管的切口根據(jù)結(jié)石的大小控制在12mm以?xún)?nèi)。膽道鏡探查取石時(shí),可將氣腹壓保持在10mmHg以下,可縮短切口與膽總管切口的距離,使膽道鏡操作更方便[6]。用尿管沖洗膽道,沖出管內(nèi)小結(jié)石,簡(jiǎn)便易施,非常實(shí)用。膽總管下端結(jié)石嵌頓,術(shù)中取石困難,可待術(shù)后7周炎性水腫消退后結(jié)石松動(dòng),再以膽道鏡取石;本組有3例成功。術(shù)中術(shù)后常規(guī)行纖維膽道鏡檢查膽道,使治療更徹底。本組無(wú)結(jié)石殘留。“T”管放置時(shí)間7周以上。因腔鏡下的膽總管探查對(duì)腹腔干擾小,對(duì)周?chē)M織損傷小,組織炎癥反應(yīng)輕,導(dǎo)致“T”管周?chē)尺B形成晚。有報(bào)道[7]腹腔鏡膽道術(shù)后55d拔“T”管仍導(dǎo)致膽汁漏。本組無(wú)膽汁漏發(fā)生?!癟”管引流既支撐膽道,預(yù)防膽管狹窄,又為術(shù)后促進(jìn)膽管充血水腫、糜爛損傷修復(fù)和黃疸減退、肝功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[8]?!癟”管竇道還能成為術(shù)后膽道鏡取石,膽道鏡復(fù)查的途徑。本組11例一期縫合,需要掌握較高的縫合技巧和嚴(yán)格的手術(shù)指征,確認(rèn)結(jié)石已取盡,膽總管壁無(wú)明顯炎癥水腫的病例是可取的。

      綜上所述,膽道鏡腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)選擇性“膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石”的患者可以達(dá)到更加安全、有效、微創(chuàng)的目的,值得推廣使用。

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