雙向鋼絲內(nèi)固定對髕骨下極粉碎骨折的療效觀察

馬曉紅，劉斌鈺

（1.大同市第二人民醫(yī)院，山西大同037005；2.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同037009）

雙向鋼絲內(nèi)固定對髕骨下極粉碎骨折的療效觀察

馬曉紅1，劉斌鈺2

（1.大同市第二人民醫(yī)院，山西大同037005；2.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同037009）

目的探討髕骨下極粉碎骨折采用雙向鋼絲內(nèi)固定治療的臨床療效。方法對62例髕骨下極粉碎骨折患者，采用切開復(fù)位雙向鋼絲內(nèi)固定手術(shù)治療，并配合術(shù)后功能鍛煉。結(jié)果62例患者隨訪12～52周，平均37周，發(fā)現(xiàn)髕骨下極粉碎骨折采用雙向鋼絲內(nèi)固定，具有固定較牢固、材料強度高、穩(wěn)定性好、軟組織損傷小等優(yōu)點，骨折愈合好，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉。結(jié)論髕骨下極粉碎骨折采用雙向鋼絲內(nèi)固定手術(shù)治療，并配合術(shù)后正確的功能鍛煉，費用低，效果好。

雙向鋼絲；內(nèi)固定；髕骨下極；骨折

髕骨是人體中最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，具有保護膝關(guān)節(jié)，增強股四頭肌肌力，起到伸直膝關(guān)節(jié)最后10～15°的杠桿支點作用，其后側(cè)面與股骨內(nèi)外側(cè)髁前側(cè)面形成髕骨關(guān)節(jié)[1]。髕骨骨折為臨床常見的膝部骨折之一，下級粉碎骨折為髕骨骨折最常見類型，發(fā)生率約占全身骨折損傷的1.65％，粉碎骨折占30％～35％[2-3]，此類型骨折通常見于直接暴力，如突然摔倒，膝關(guān)節(jié)屈曲位著地，X片示髕骨骨折分離為上、下兩部分，往往近端骨折塊（上極）較大，完整；遠端骨折塊（下極）較小，呈粉碎狀。大同市第二人民醫(yī)院2008-2011期間對62例髕骨下極粉碎骨折，且無手術(shù)禁忌癥的患者采取雙向鋼絲內(nèi)固定治療，并根據(jù)個體情況進行術(shù)后功能鍛煉，取得良好療效，具有骨折愈合快，功能恢復(fù)好，患者費用低，住院天數(shù)短等優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例患者，其中男性51例，女性11例，年齡31～66歲，平均年齡48.5歲。左側(cè)23例，右側(cè)39例，完全分離移位56例，有6例患者分離移位小于1 cm，但髕骨關(guān)節(jié)面不平整。合并糖尿病8例，高血壓5例，同時有糖尿病及高血壓2例，有心腦血管疾病3例，呼吸、泌尿系統(tǒng)疾病各1例。住院天數(shù)12～26 d，平均住院日17.5 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

患者入院后給予下肢長腿石膏或長腿支具固定，下肢抬高。檢測血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能，并行血糖、凝血功能及感染篩查。請相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師會診，評價患者能否耐受手術(shù)，并在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下行降糖、降壓治療，達到手術(shù)要求。對于膝關(guān)節(jié)積血較多患者，采取膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血。對于膝關(guān)節(jié)腫脹嚴重患者，給予口服馬栗種子提取物片或靜滴β-七葉皂甙鈉注射液。手術(shù)在腫脹高峰期過后，一般傷后5～8 d內(nèi)進行。術(shù)前30min靜脈滴注青霉素類或頭孢菌素類抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法

患者一般采取腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，于大腿近端綁止血帶備用。術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾。下肢驅(qū)血后，止血帶加壓至0.08 MPa。切口周圍無菌貼膜保護。取髕前弧形切口（位于上下骨折塊之間），凸面向下，切開皮膚、皮下脂肪、髕韌帶，即可暴露骨折端。吸引器吸出關(guān)節(jié)腔積血，刮匙刮凈骨折端凝血塊，清理關(guān)節(jié)腔，剝離骨折端骨面軟組織，使骨折端完全暴露于視野。于髕骨上端骨折塊中央用直徑2 mm鉆頭穿一橫行骨洞，穿過兩根直徑0.8mm鋼絲備用。髕骨下極由于呈粉碎狀無法用鉆頭穿一骨洞，而采用硬膜外針緊貼髕骨下極與髕韌帶連接處穿過。一根鋼絲環(huán)繞髕骨后在硬膜外針引導(dǎo)下穿過髕骨下極，另一根鋼絲在髕骨上方行8字環(huán)繞后在硬膜外針引導(dǎo)下穿過髕骨下極。用兩把髕鉗將骨折復(fù)位，兩根鋼絲分別擰緊固定骨折。此時特別注意用手指從髕骨內(nèi)外側(cè)下方伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)觸摸髕股關(guān)節(jié)面是否平整，如不平整，一定要調(diào)整，以免遠期出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。復(fù)位及固定滿意后，用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合，切口內(nèi)放置橡皮引流片，緩慢放松止血帶，無菌敷料包扎切口。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)處理與療效評價

術(shù)后抬高患肢以防止靜脈血栓形成，術(shù)中及術(shù)后不主張使用止血藥物。術(shù)后常規(guī)青霉素或頭孢菌素類靜滴3～5 d。40歲以上患者于24 h后，每晚皮下注射低分子肝素鈉5 000 U 5～7 d，以防止靜脈血栓形成。24～48 h切口換藥并拔出引流片，同時開始主動行股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)主或被動活動控制在 0～40°范圍內(nèi)。術(shù)后2周切口拆線，術(shù)后4周開始主動行膝關(guān)節(jié)屈伸運動，術(shù)后6周扶拐下地活動，術(shù)后8周如膝關(guān)節(jié)活動差行CPM進行被動髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動，直至關(guān)節(jié)活動范圍與健側(cè)相同。末次隨訪時評估雙側(cè)膝關(guān)節(jié)主觀感受、視覺模擬評分（VAS）。行患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[4]評估膝關(guān)節(jié)功能，同時測量健側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度作為對照。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用雙向鋼絲內(nèi)固定的62例患者，術(shù)后X片均顯示對位對線好，無髕骨關(guān)節(jié)面不平整，切口均術(shù)后2周拆線，I期愈合。無切口感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。62例均得到隨訪，隨訪時間12～52周，平均37周，所有骨折均在12～20周達到臨床骨性愈合標準。其中1例由于術(shù)后功能鍛煉不夠，膝關(guān)節(jié)屈曲未達到135°，在100～110°之間，伸直功能基本正常。康復(fù)期內(nèi)未出現(xiàn)皮膚刺痛、滑囊炎等臨床并發(fā)癥。末次隨訪時疼痛VAS評分（1.45±0.8）分，患 側(cè) 膝ROM為健側(cè)的82.9％。患側(cè)Lysholm評分優(yōu)35例、良19例、可7例、差1例，優(yōu)良率 87.1％；健側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分優(yōu)41例、良17例、可4例、差0例，優(yōu)良率93.55％，兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u=1.2，P＞0.05），隨訪中均未發(fā)現(xiàn)鋼絲斷裂現(xiàn)象。

3 討論

髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方，解剖位置較表淺，在摔倒或與物體撞擊時易損傷[5]，髕骨下極粉碎骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則應(yīng)最大限度恢復(fù)其原關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整。絕大部分髕骨骨折均伴有明顯移位，需要外科手術(shù)治療，給予雙向鋼絲內(nèi)固定，既可固定骨折塊，又能對抗髕前張力，早期活動膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，術(shù)后優(yōu)良率高，獲得了較好的臨床療效，且術(shù)后循序漸進的康復(fù)鍛煉是膝關(guān)節(jié)功能得到最大恢復(fù)的關(guān)鍵。由于術(shù)后可提供較早期的活動，因此不易并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，從本文的療效看，可作為今后髕骨骨折的首選治療方法[6]。

傳統(tǒng)的固定方式有骨折端絲線縫合，雖手術(shù)過程相同，費用不高，但此類手術(shù)內(nèi)固定不堅強，術(shù)后需一定時間石膏或支具外固定，早期功能鍛煉經(jīng)常出現(xiàn)絲線斷裂而致骨折端再次移位。同時，骨折完全愈合后才可進行功能鍛煉，往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，膝關(guān)節(jié)活動范圍無法達到正常，存在治療上的矛盾。另一種手術(shù)方式為記憶合金髕骨爪治療髕骨下極粉碎性骨折[7]，此手術(shù)方式有固定堅強牢固，可早期活動關(guān)節(jié)等優(yōu)點，但存在費用昂貴，骨折愈合后記憶合金髕骨爪不易取出等缺點，故臨床上使用較少。

綜上所述，對于髕骨下極粉碎骨折這一骨科臨床常見病，采用雙向鋼絲內(nèi)固定治療，具有手術(shù)方法簡單，易于操作，固定牢固；且術(shù)后可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，費用較低，住院天數(shù)短等優(yōu)點，值得臨床上大力推廣。

[1]陸裕樸，胥少汀.實用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.

[2]姜俊杰，陳旭，張興林，等.髕骨下極骨折手術(shù)治療的療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2010，18（22）：1928-1929.

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[4]Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery resultswith special emphasis on use of a scoring scale[J].Am JSports Med，1982，10（3）：150-154.

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[7]周維山，唐韜，江大海.可調(diào)式髕骨爪治療髕骨下極骨折16例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（8）：740-741.

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

Observation of the C urative E ffect of I nternal F ixation w ith Two-way S teel W ire for S plintered F racture of P atella L ower

MA X iao-hong1，LIU B in-yu2
（1.The Second People Hospital of Datong，Datong Shan x i，037005；2.School ofMedicine，ShanxiDatong University，Datong Shan x i，037009）

Objective To explore the clinical curative effect of internal fixation with two-way steel wire for splintered fracture of patella lower.Methods From 2008 to 2011，62 cases of splintered fracture of patella lower were treated with open reduction and internal fixation with Two-way steel wire combined with functional exercise after operation at the Second People Hospital of Datong.Results At the follow-up visitof 62 patients after 12w-52w，the results shows that fixed effect of internal fixation with Two-way steel wire for splintered fracture of patella lower is firmly.The operative methods have advantages of high strength of materials，good stability and minimal tissue trauma.The good effect of fracture healing was in favour of early postoperative knee rehabilitation exercise.Conclusions Effect of internal fixation with Two-way steel wire for splintered fracture of patella lower combined with postoperative knee rehabilitation exercise is good and cost is low.

Two-way steelwire；internal fixation；patella lower；fracture

R683.42

A

1674-0874（2012）03-0060-03

2010-10-15

馬曉紅（1974-），男，山西左云人，主治醫(yī)師，研究方向：骨科疾病。