陳敏,白龍

(深圳寶安福永人民醫(yī)院,廣東深圳 518103)

橈骨遠端 Colles骨折是臨床上常見的骨折,約占急診骨折的 17.9%[1],筆者自 2010年 1月至 2011年 10月對 125例橈骨遠端骨折采用手法復(fù)位高分子石膏夾板治療,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 125例,男 81例,女 44例;年齡 3～72歲,平均 32.5歲。病程 0.5～72h,平均 5.6h。均有外傷史, X線片示橈骨遠端 Colles骨折,骨折按 Frykman[2]分型,Ⅲ型 29例,Ⅳ型 38例,Ⅴ型 35例,Ⅵ型 13例,Ⅶ型 7例,Ⅷ型3例。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位(雙人操作) 局麻下術(shù)者雙手拇指并列置于骨折遠端背側(cè),其余指及手掌置于患肢腕、手掌、手背部,扣緊大、小魚際,順勢拔伸牽引,結(jié)合手摸心會。助手立于患者患側(cè),雙手握住患肢前臂近端,并逐步使前臂旋至旋前位進行對抗,持續(xù)牽引 4～ 5 min,使骨折端嵌入或重疊移位,旋轉(zhuǎn)移位得以矯正。維持牽引下輕度尺偏,術(shù)前一手拇指由骨折遠端背側(cè)移至遠端橈側(cè),向尺側(cè)用力以矯正橈側(cè)移位,使骨折由背橈側(cè)移位變?yōu)閱渭儽硞?cè)移位。然后術(shù)前雙手拇指在背側(cè)按住骨折遠端突出部分,在較輕的牽引下,使遠折端背伸,加大掌側(cè)成角,同時雙手拇指由背側(cè)推按突出的骨折端。感到骨折遠近端背側(cè)骨質(zhì)相頂后,驟然掌屈,拇指同時輔助用力。合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位,則維持掌屈位,雙手橫向擠壓下尺橈關(guān)節(jié),伴尺骨莖突骨折,一般無明顯移位,暫不處理,復(fù)位完成。

1.2.2 固定材料制備 取高分子石膏10cm×40cm或10 cm×50 cm,從中間裁斷,根據(jù)前臂的長短及粗細可將其長度或?qū)挾炔眉舨糠?長度分別為自前臂中上 1/3至第 1掌骨中點(背側(cè)板),及自前臂中上 1/3至掌側(cè)腕橫紋水平(掌側(cè)板)。

1.2.3 固定 骨折復(fù)位后將高分子石膏夾板分別放置于前臂前后側(cè),以繃帶均勻蛇形纏繞加壓包扎,在高分子石膏夾板固化前將其塑形至掌屈尺偏位固定[3]。

1.2.4 加壓固定及拆除外固定時間 固定后2周內(nèi)每隔3～4d根據(jù)臂部腫脹情況調(diào)整石膏松緊度,定期復(fù)查 X線片,4～6周確認骨折臨床愈合后拆除固定,進行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 按劉云鵬等[4]所述 Anderson成人前臂骨折治療效果結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)評定,優(yōu)：愈合,肘或腕關(guān)節(jié)的伸屈活動范圍丟失小于 10%以下,前臂旋轉(zhuǎn)丟失小于 25%;良：愈合,肘或腕關(guān)節(jié)的伸屈活動范圍丟失小于 20%以下,前臂旋轉(zhuǎn)丟失小于 50%;不滿意：愈合肘或腕關(guān)節(jié)的伸屈大于30%以及前臂旋轉(zhuǎn)丟失大于 50%;失?。夯斡稀⒉挥?、或難以處理的慢性骨髓炎。

2.2 治療結(jié)果 本組 125例,整復(fù)后 X線片示解剖復(fù)位109例,近解剖復(fù)位 16例。臨床愈合時間(即拆除固定時間) 27～ 42 d,平均 35 d,臨床愈合時 X線片示對位對線好 109例;骨折遠端略向背側(cè)移位小于 1～2.5 mm 16例。隨訪時間2～12個月,平均 4個月,最終功能情況 109例腕前臂活動范圍及功能完全恢復(fù)正常,16例腕前臂關(guān)節(jié)活動范圍稍受限但均無礙日常功能。優(yōu) 109例,良 16例,無不滿意及失敗病例,無腕管綜合征、壓迫性潰瘍、腕關(guān)節(jié)僵硬等合并癥發(fā)生。

3 討 論

橈骨遠端骨折是指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)以遠部位的骨折,橈骨遠端骨折對復(fù)位要求非常高,如果長期復(fù)位不良,易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。無論采用何種治療方法,都是以重建橈骨解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能為最終目的,一種好的固定方法應(yīng)能提供足夠的骨折端穩(wěn)定性。

3.1 采用閉合復(fù)位易成功的依據(jù) 橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折屬低能量損傷,由于外力小及肌肉韌帶的束縛,大多數(shù)骨折移位不嚴重,利用韌帶整復(fù)原理,通過手法復(fù)位均可取得滿意的對位。腕部韌帶是實施閉合復(fù)位原理的基礎(chǔ)：腕部外周韌帶包括腕掌側(cè)橫韌帶及背側(cè)伸肌支持韌帶,其可限制骨折片向四周崩裂,同時掌背側(cè)肌腱在牽引下可產(chǎn)生張力,與其一起形成內(nèi)置夾板,起聚攏骨折片的作用[5]。腕骨間韌帶把腕骨連成一體,保證腕骨的橈腕關(guān)節(jié)面的平整,成為橈骨遠端關(guān)節(jié)面復(fù)位時對合的模具。腕關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶連接橈腕關(guān)節(jié),尺腕關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié),這些韌帶附著的橈骨遠端骨折片隨韌帶的牽拉而上抬、聚攏,矯正橈骨短縮和橈骨遠端的塌陷、分離、臺階等畸形的移位;另外,術(shù)者通過調(diào)節(jié)橈腕關(guān)節(jié)的伸屈、側(cè)偏及旋轉(zhuǎn),改變韌帶的張力,可恢復(fù)橈骨的長度、掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面高度及下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系。

3.2 高分子石膏的優(yōu)點 傳統(tǒng)石膏能吸收一部分 X線,石膏固定后肢體在 X線片上不易清晰成像,操作時要反復(fù)折疊及鋪墊棉紙,較繁瑣、重量較大且潮濕后易軟化等。高分子石膏夾板由玻璃纖維、原亞氨脂、聚醚二元醇、聚醚三元醇和內(nèi)外側(cè)織布構(gòu)成,具有強度高、塑型好、重量輕、硬化快、透氣、透 X線、操作簡便、舒適安全、拆除方便及可裁剪等優(yōu)點。通過本組觀察認為高分子石膏夾板固定后強度較傳統(tǒng)石膏更牢固,能提供足夠的固定穩(wěn)定性。

3.3 操作體會和注意事項 同傳統(tǒng)的石膏一樣,夾板的位置和捆扎帶的松緊度一定要適當(dāng),對于橈骨遠端骨折的遠期療效而言,保證良好的閉合復(fù)位以及穩(wěn)定的外固定是良好預(yù)后的關(guān)鍵。復(fù)位后在石膏夾板固化前將其塑形,使腕關(guān)節(jié)掌屈 20°、尺偏 15°。Heideman等[6]認為維持復(fù)位腕關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過 20°,因為掌屈超過 40°腕管壓力會明顯上升,引起腕管綜合征。腕關(guān)節(jié)尺偏亦應(yīng)在生理范圍內(nèi),不應(yīng)超過 20°,否側(cè)會對尺側(cè)三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生過度應(yīng)力。根據(jù)腕臂腫脹情況調(diào)整石膏松緊度,調(diào)整時應(yīng)在 2名助手牽引下進行,以維持骨折位置,重新纏繞繃帶均勻包扎。定期復(fù)查非常重要,再移位的 Colles骨折 80%以上在石膏固定一周內(nèi)移位,一旦發(fā)生移位,應(yīng)盡早手法復(fù)位或采取其他治療方法,減少晚期畸形愈合引起的疼痛,本組 7例一周內(nèi)松動移位,予再次手法復(fù)位調(diào)整石膏后治愈。

綜上所述,運用閉合復(fù)位、高分子石膏夾板固定治療橈骨遠端 Colles骨折安全、迅速、有效、值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 姜保國,張殿英,傅忠國,等.橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療 [J].中華骨科雜志,2002,2 (2)：80-83.

[2] Frykman G.fracture of the distal radius including sequelac-shoulder-hand-finger sydrome,disturbance in the distal radio-ulnar jioit,and impairment of nerve function.A clinical experimental study[J].Acta Orthop Scand,1967(108)：153.

[3] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：661-662.

[4] 劉云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評價標(biāo)準(zhǔn) [M].北京：清華大學(xué)出版社,2002：207.

[5] Modi CS,Ho K,Smith CD,et al.Dynamic and static external fixation for distal radius fractures-A systematic review[J].Injury,2010,41(7)：950.

[6] Heidemann J,Gausepohke T,Pennig D.Narrowing of the third extensor tendon compartment in in minimal displaced distal radius fractures with impending rupture of the EPL tendon[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2002,34(5)：324-327.