手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折

王千祥,李建群,張艷澤,孫曉軍,王樹祿,韓來春

(1.山西省壽陽縣人民醫(yī)院骨科,山西壽陽 045400;2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科,山西太原 030001)

脛腓骨中下段骨折為臨床常見損傷,由于脛骨特殊的解剖結構,傳統(tǒng)的治療方法骨折延遲愈合、不愈合、鋼板及骨質外露等并發(fā)癥時有發(fā)生。本院自 2006年 1月至 2010年 12月,采用閉合手法整復,經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折 58例,療效滿意,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 58例,男 46例,女 12例;年齡 18～72歲,平均 38歲。左側 36例,右側 22例。傷因分類：交通傷 22例,壓砸傷 12例,墜落傷 6例,生活傷 18例。骨折按 AO分型,A型 11例,B型 29例,C型 18例。傷后至手術時間 2 h～12d。本組 58例均為脛腓骨閉合性骨折,皮膚擦挫傷、皮膚裂傷、開放傷口在 2.0 cm以內者均按閉合性骨折處理。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,患肢抬高 3～5 min后應用氣囊止血帶止血。一助手把持患肢膝部,另一助手把持患肢足部持續(xù)對抗牽引糾正骨折重疊移位,術者根據骨折移位的具體情況采用相應手法使骨折復位。C型臂透視證實復位滿意后經皮穿入 1～2根直徑 1.5mm克氏針臨時固定骨折端,克氏針位置盡可能避開脛骨前內側,以免影響鋼板置入。于內踝上方避開大隱靜脈取 3.0cm弧形切口,用骨膜剝離器自切口向上沿脛骨干前內側縱向行骨膜外剝離,將已選好的鎖定鋼板自切口沿皮膚筋膜下骨膜外插入脛骨前內側,使整個鎖定鋼板剛好貼附于脛骨前內側骨膜外。術者用手指觸摸鋼板使鋼板置于脛骨前內側前后徑中間位置,C型臂再次透視證實位置良好,于切口內顯露鎖定鋼板遠端螺孔,安裝螺釘套筒電鉆打孔后擰入 1枚鎖定螺釘,然后再骨折近端切取 2.0 cm切口,顯露鎖定鋼板螺孔并擰入 1枚鎖定螺釘,將相同的 1枚鎖定鋼板放在皮外與體內的鎖定鋼板重疊,于骨折遠近端各螺孔處分別切 1.0cm切口,并分別擰入 3～4枚鎖定螺釘。 C型臂透視骨折復位鋼板固定位置滿意后拔除臨時固定的克氏針,沖洗切口,放置引流條,縫合切口。腓骨骨折采用切開復位超薄解剖鋼板內固定,切口張力較大時作皮膚減張縫合,皮下常規(guī)放置引流條。

1.2.2 術后處理及康復訓練 術后給予鎮(zhèn)痛泵止痛并常規(guī)預防性使用抗生素 1～3 d,使患者在麻醉消失后即開始行患肢肌肉等長舒縮訓練及踝關節(jié)、足趾屈伸活動鍛煉,促進傷肢腫脹消退及防止深靜脈血栓形成。術后 3～4周鼓勵患者扶雙拐下地不負重站立及行走。術后 12～16周根據骨折愈合的具體情況逐漸開始練習負重行走。

2 結 果

58例術后切口全部Ⅰ期愈合,骨折愈合時間為 12～22周,平均 18周。3例術后不足 2個月棄拐行走發(fā)生鋼板斷裂,其中 1例再次手術更換鋼板,另 2例骨折移位不明顯石膏固定制動 8周后骨折愈合。其他 55例骨折全部Ⅰ期骨性愈合,骨折斷端有明顯骨痂生長,無骨不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。根據療效評定標準[1]評定,治愈：骨折對位對線滿意,有連續(xù)性骨痂通過骨折線,局部無壓痛、叩痛,傷肢無明顯短縮,骨折成角小于 5°,膝關節(jié)屈伸功能受限在 15°內,踝關節(jié)屈伸活動受限在 5°內。好轉：骨折對位對線尚可,骨折線模糊,局部無壓痛、叩痛,傷肢短縮小于 2 cm,成角小于 15°,膝關節(jié)屈伸活動受限在 10°～15°。未愈：骨折對位對線差或不愈合,患肢短縮小于 3cm,膝關節(jié)屈伸活動受限在 45°以上,踝關節(jié)屈伸活動受限在 15°以上,傷肢明顯不能負重。58例全部獲得隨訪,隨訪時間 10～22個月,平均 16個月,治愈 49例,好轉 9例。

3 討 論

3.1 手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折的優(yōu)點 脛骨由于特殊的解剖結構,傳統(tǒng)的治療方法術后骨折愈合慢、并發(fā)癥多,一直是骨科醫(yī)生在臨床治療中一個較棘手的問題。手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折是采用中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復位結合現代醫(yī)學,應用鎖定鋼板內固定的新療法,能有效避免傳統(tǒng)療法的不足,做到揚長避短[2]。與傳統(tǒng)的療法相比,該術式有以下優(yōu)點：a)由于脛骨前內側面僅有皮膚覆蓋,脛骨嵴全長均可觸及,便于手法復位和皮下插入鋼板。b)切口小,鋼板于皮膚筋膜下插入,不暴露骨折區(qū)域,不剝離骨膜,最大限度地保存了骨折端血運,所以骨折愈合快,更符合生物學固定骨折的要求和現代微創(chuàng)外科的理念。c)內固定可靠穩(wěn)定。隨著內固定理論和技術研究的不斷深入,骨折的治療由生物力學固定向生物學固定轉變,鎖定鋼板就是基于生物學固定的理念運用而生,其組合的鎖定釘和鋼板的角度鎖定設計使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體,螺釘與鋼板鎖定結合后的釘-板結構能夠帶來更好的整體性穩(wěn)定,形成一種內支架固定機制[3],使骨折內固定后更趨穩(wěn)定。d)采用間接橋接的復位方法進行復位,將鋼板與粉碎性骨折遠近端固定,從而橋接了粉碎區(qū)域,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉及軸向移位,同時保護了粉碎骨塊的血運,減少鋼板下骨壞死及骨質疏松的發(fā)生。e)對于Pilon骨折和靠近踝穴處脛骨遠端骨折的治療無疑是革命性的,它既可達到穩(wěn)定固定,又可減少植骨量。f)皮膚的微創(chuàng)小切口,減少了骨外露和感染的機會,同時也減少了切口愈合后的皮膚瘢痕,達到了美觀的效果,易被患者接受。g)肢體功能恢復好。有限切開微創(chuàng)術式操作,使骨折得到良好的復位、可靠的固定,為早期進行功能鍛煉打下了基礎,有助于患肢功能的順利恢復。

3.2 手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折的幾點體會 a)手術時機。脛腓骨骨折常伴有局部軟組織損傷,小腿短時間內容易出現中度或高度腫脹,皮膚出現張力性水皰,所以我們的體會是盡可能在小腿出現張力性水皰之前,一般在傷后 4～6 h內急診手術,如就診時小腿軟組織高度腫脹已出現張力性水皰,我們主張先行患肢抬高跟骨牽引制動及活血消腫等處理,傷后 1～2周待腫脹消退,張力性水皰干癟后再手術。b)適應證選擇?；仡櫡治霰窘M病例的治療經過,采用手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折,適用于脛腓骨中下段閉合性骨折(包括皮膚輕度擦挫、裂傷者),尤其適用于靠近踝穴的脛骨遠端粉碎性骨折和 Pilon骨折;對于合并嚴重的皮膚軟組織開放性骨折,不宜選擇該術式治療或不宜作為首選的方法。c)手術操作技巧。術中盡可能維持脛骨干長度,手法整復必要時加撬撥復位,并糾正旋轉及成角移位,絕不強求解剖復位[4]。術中有限顯露,采用小切口,將鎖定板自皮下隧道插入脛骨內側骨膜外,對骨折端及粉碎骨塊不作剝離,最大限度地保留來自骨膜的血液供應。d)選用較長的鎖定鋼板?？缍容^長的鎖定板具有彈性內固定作用,可減少應力遮擋,增加骨折斷端的應力刺激,加之鎖定鋼板獨特的鎖定機制,允許鋼板與骨皮質間有一定的空隙,對鋼板下骨膜及骨皮質不構成壓迫,不影響骨折端及周圍的血液供應,最大限度地保護了骨折局部內環(huán)境的穩(wěn)定性,故有利于骨折的順利愈合。e)鎖定螺釘的應用。由于鎖定鋼板類似內固定支架獨特的固定機制,骨折遠近端各固定 2～3枚鎖定釘即可達到穩(wěn)定的固定作用[5],鎖定釘盡可能分散置入,防止應力過于集中而發(fā)生鋼板斷裂。f)康復指導。術后要建立功能康復訓練隨訪機制,有計劃地讓患者定期攝片復診,依據骨折愈合的具體情況決定負重時間,可減少術后鋼板斷裂失效等并發(fā)癥。

3.3 經皮鎖定鋼板內固定技術的發(fā)展方向 從 AO技術的盛行到 BO技術運用于臨床,無疑是骨折治療中的重大變革,鎖定鋼板內固定作為新型接骨術,從生物學角度而言,操作簡單,療效確切,具有創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合快、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點,因而具有廣闊的發(fā)展前景,可作為今后治療脛腓骨中下段骨折,尤其是治療脛腓骨下段粉碎性骨折的首選方法,值得在臨床上全面推廣。

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