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      有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療嚴(yán)重 Pilon骨折

      2012-04-12 22:50:13孫勇唐開軍謝強(qiáng)劉濤錢祥武
      實(shí)用骨科雜志 2012年8期
      關(guān)鍵詞:固定架人民衛(wèi)生出版社腓骨

      孫勇,唐開軍,謝強(qiáng),劉濤,錢祥武

      (安徽省霍邱縣中醫(yī)院,安徽 霍邱 237400)

      嚴(yán)重 Pilon骨折常伴有嵌壓、粉碎、不穩(wěn)定、原發(fā)性軟骨損傷及軟組織損傷等,臨床上治療較為棘手。我院自 2007年3月至 2010年 6月采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療嚴(yán)重Pilon骨折 13例,療效較滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組 13例患者,男 9例,女 4例;年齡 29~58歲,平均 44.38歲。交通事故傷 10例,高處墜落傷 3例。閉合性損傷 11例,開放性損傷 2例。均合并腓骨骨折及不同程度軟組織損傷。手術(shù)治療時(shí)間為傷后 2 h~9 d。

      1.2 手術(shù)方法 11例閉合骨折術(shù)前行跟骨牽引及消腫處理。2例開放性骨折均急診手術(shù)。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。a)首先固定腓骨骨折,作腓骨后外側(cè)切口,7例選用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定,6例予 1/3管型鋼板固定。b)處理脛骨關(guān)節(jié)面,作前內(nèi)側(cè)切口,距腓骨切口至少 7cm,先用克氏針撬撥塌陷關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位,細(xì)克氏針或螺釘固定。c)缺損處植自體髂骨支撐。d)單側(cè)外固定架固定于內(nèi)側(cè),上端2枚螺釘固定于脛骨骨折近端,遠(yuǎn)端 2枚螺釘固定于跟骨。術(shù)后予抬高患肢,消腫治療及釘眼護(hù)理。術(shù)后 2周拆線,4周開始間斷松開萬向節(jié)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

      2 結(jié) 果

      13例患者術(shù)后第 2天攝片示關(guān)節(jié)面均達(dá)到基本解剖復(fù)位。切口均一期愈合。本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間 10~27個(gè)月,平均 18個(gè)月,無切口及釘?shù)栏腥尽o皮膚壞死,無內(nèi)植物外露。骨折全部骨性愈合,時(shí)間 7~11個(gè)月,平均 8個(gè)月。按Mazur踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評分 ,優(yōu)4例 ,良6例 ,可 1例 ,差2例,優(yōu)良率 76.9%。

      3 討 論

      3.1 Pilon骨折 Pilon骨折是距骨對脛骨撞擊后所產(chǎn)生的脛骨遠(yuǎn)端 1/3累及脛距關(guān)節(jié)面的爆裂骨折。多為高處墜落、交通事故、滑雪損傷等高能量損傷所造成,占下肢骨折的1%,脛骨骨折的 3%~10%[2]。 RuediⅢ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折,系嚴(yán)重 Pilon骨折,常伴內(nèi)、外踝及后踝骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷及嚴(yán)重軟組織損傷,其軟組織條件差、復(fù)位困難、遠(yuǎn)端骨折塊難以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,故治療難度大。

      3.2 嚴(yán)重 Pilon骨折治療方式 嚴(yán)重 Pilon骨折治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療有閉合復(fù)位石膏外固定和跟骨牽引,為過渡性治療或全身情況差不能耐受手術(shù)患者的治療[3]。手術(shù)治療有切開復(fù)位內(nèi)固定及有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療。手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)為:保護(hù)骨與軟組織活力、進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定[4]。二者均可以有效復(fù)位、植骨促進(jìn)愈合、提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的固定及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),需廣泛剝離軟組織,既加重了軟組織的損傷,又破壞了骨折端的血運(yùn),易導(dǎo)致皮膚壞死,切口感染,骨折延遲愈合甚至骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生,有報(bào)道嚴(yán)重 Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的感染率為 17%,骨不連的發(fā)生率為 25%[5]。而有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定架術(shù),較少剝離軟組織,骨折端血運(yùn)破壞少,能降低皮膚壞死、感染及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率。外固定架還可撐開關(guān)節(jié),防止關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的攣縮,減輕關(guān)節(jié)壓力,有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。故有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架更適合于嚴(yán)重 Pilon骨折的治療。

      3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī),能降低術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。嚴(yán)重 Pilon骨折大多合并較重的軟組織損傷,過早手術(shù)加重了軟組織的損傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,故應(yīng)于腫脹消退后手術(shù),一般 7~12d。但超過 3周者,血腫機(jī)化,骨折難以復(fù)位,手術(shù)效果差[7]。

      3.4 手術(shù)方法 a)合并腓骨骨折,首先復(fù)位固定腓骨,腓骨骨折的復(fù)位固定,能恢復(fù)下脛腓韌帶的長度,下脛腓韌帶附著于 Ghapu結(jié)節(jié),給關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位提供重要參考。腓骨復(fù)位固定,還可恢復(fù)肢體長度,維持脛骨骨折的復(fù)位及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]。b)脛骨骨折端暴露時(shí),不做皮下分離。撬撥整復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面時(shí),以距骨上關(guān)節(jié)面為參照,復(fù)位后細(xì)克氏針或螺釘固定,有時(shí)遠(yuǎn)端粉碎的骨塊甚至無法接受拉力螺釘。對于嚴(yán)重粉碎性骨折不能解剖復(fù)位者,達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整和脛骨軸線垂直即可。合并內(nèi)踝或后踝骨折者,復(fù)位后 1~2枚拉力螺釘固定,以恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[9]。c)干骺端缺損予植骨支撐。d)外固定架固定于脛骨內(nèi)側(cè),近端固定于骨折近端,遠(yuǎn)端固定于跟骨。

      綜上所述,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療嚴(yán)重 Pilon骨折,手術(shù)創(chuàng)傷小,骨折端血運(yùn)破壞少,能提供早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,是治療嚴(yán)重 Pilon骨折的理想手術(shù)方式。手術(shù)的關(guān)鍵是選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),盡量減少軟組織損傷,正確的手術(shù)順序,關(guān)節(jié)面的有效復(fù)位加干骺端缺損植骨,有效固定及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉必不可少。

      [1] 顧立強(qiáng).Pilon骨折的分類與功能評價(jià) [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(8):896-897.

      [2] 王學(xué)謙.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].第 3版.天津:天津科技翻譯出版社,2007:2198.

      [3] 田偉.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:485.

      [5] Bourne RB.Pilon fractures of the distal[J].Clin Orthop Relat Res,1989(240):42-46.

      [6] 吳景東,康元平,湯美玉,等.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療 Pilon骨折的體會(huì) [J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志, 2011,24(1):55.

      [7] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1472.

      [8] 向福勝,石衛(wèi)星,廖偉,等.腓骨重建治療 Pilon骨折(附 105例分析)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007, 22(3):229-230.

      [9] 田慧中.骨科手術(shù)要點(diǎn)與圖解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:285.

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