金同明，張經(jīng)中，劉平鑫，王德輝，侯振宇

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點，宜作為直腸癌治療的優(yōu)選方法。目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已在國內(nèi)外廣泛開展。筆者所在醫(yī)院2010-03～2011-03共為33例直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者33例。男19例，女14例；年齡42～76歲，平均57.6歲。腫瘤距肛門3～15 cm。Dukes分期A～C期，腫瘤直徑3～6 cm。無遠處轉(zhuǎn)移，病理類型均為腺癌。術(shù)前常規(guī)檢查及常規(guī)腸道準(zhǔn)備，其中行腹腔鏡下直腸癌前切除29例，腹腔鏡低位直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛4例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，氣管全麻插管，放置胃管、尿管?；颊呷⊥胃哳^低改良截石位，同時向右傾斜10～15°，臍上2～3 cm處切開，置入腹腔鏡探查，進一步了解腫瘤位置及有無轉(zhuǎn)移。分別于兩側(cè)髂窩上適當(dāng)位置置入穿刺錐，臍下3 cm兩側(cè)腹直肌處分別置入穿刺錐，主刀站在患者右側(cè)，助手將乙狀結(jié)腸系膜牽向左上方，用超聲刀剪開右側(cè)系膜根部漿膜層，向上解剖，直到腸系膜下動脈根部，解剖清掃血管周圍脂肪淋巴結(jié)組織，用大號鈦夾或Hom-e-lock夾閉腸系膜下血管，由點劃線由線到面，進一步游離，乙狀結(jié)腸系膜，沿盆腔臟層和壁層之間的間隙分離，注意保護左輸尿管、生殖血管、神經(jīng)，向下沿直腸固有筋膜、骶前筋膜間隙分離，兩側(cè)解剖、切斷直腸側(cè)韌帶。切開結(jié)腸外腹膜。游離乙狀結(jié)腸，依據(jù)不同病理類型距腫瘤下端2～5 cm處用腔鏡下切割縫合器切斷閉合直腸，左下腹或下腹正中做輔助切口，塑料套保護切口，取物袋取出近端直腸、部分乙狀結(jié)腸，在距腫瘤上方至少10 cm切斷腸管，保證腸管入盆腔無張力，后在腹腔鏡監(jiān)視下完成結(jié)腸與遠端直腸端端吻合，于盆腔吻合口附近置引流管1根。低位直腸保肛者可繼續(xù)行會陰部手術(shù)：肛管括約肌下方放置拉鉤，充分顯露術(shù)野，沿括約肌間溝環(huán)形切開，顯露并切開內(nèi)括約肌，進入內(nèi)括約肌間的間隙，與經(jīng)腹操作平面會合，移除標(biāo)本，拉下乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸完成肛管吻合。骶前常規(guī)放置雙腔套管引流于肛門外側(cè)皮膚戳孔，引出套管并固定，接負壓引流或無菌引流袋，引流管于術(shù)后24～72 h拔出。

2 結(jié) 果

32例完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，1例腫瘤外侵膀胱中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中無輸尿管、膀胱損傷。術(shù)中出血15～100 ml，平均30 ml。 手術(shù)時間50～190 min。 術(shù)后腸道通氣時間1～3 d，平均75 min。住院8～35 d，平均15 d。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中腸系膜血管出血2例，術(shù)后吻合口瘺1例，吻合口出血1例，切口感染1例，無切口疝、腹內(nèi)疝、腸梗阻等發(fā)生。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥處理：術(shù)中腸系膜出血，用小紗布壓迫，吸引器吸出周圍積血，重新上Hom-e-lock，止血成功；術(shù)后吻合口瘺1例的處理：保持雙腔引流管沖洗引流通暢，不間斷低負壓吸引，術(shù)后25 d愈合；吻合口出血1例：經(jīng)肛門再次縫合，凡士林紗布壓迫止血；切口感染1例：充分引流、換藥愈合。

3 討 論

3.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù) 近年腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的深入開展，腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療的可行性、安全性等問題逐步得到證實[1]。腹腔鏡能很好的顯露盆腔狹小的空間，放大局部結(jié)構(gòu)，操作視野和準(zhǔn)確性甚至優(yōu)于開腹手術(shù)，因此能縮短手術(shù)時間，而且腹腔鏡手術(shù)對周圍臟器干擾小、切口小、對機體應(yīng)激能量代謝影響小，有利于患者早期康復(fù)，其遠期療效與傳統(tǒng)手術(shù)無差別[2]。

3.2 腸道重建 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的方案選擇：直腸腫瘤下緣距肛門>5 cm以上者盡量用腹腔鏡輔助下的Dixon術(shù)。腹腔鏡下直線切割閉合器完成結(jié)直腸的切割，于左下腹Trocar位置沿皮紋做3～5 cm小切口，提出近端腸管，切除預(yù)定腸管，置入吻合器底座，荷包縫合后回納腹腔，關(guān)閉腹壁切口，由肛門伸入吻合器完成吻合。直腸腫瘤距肛門3～5 cm者，可行腹腔鏡分離乙狀結(jié)腸、直腸，達直腸肛管交界處，會陰部手術(shù)：肛管括約肌下方放置拉鉤，充分顯露術(shù)野，沿括約肌間溝環(huán)形切開，顯露并切開內(nèi)括約肌，進入內(nèi)外括約肌間的間隙，與經(jīng)腹操作平面會合，移除標(biāo)本，拉下乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸完成肛管吻合。

3.3 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的注意點[3]①良好的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的保證：術(shù)前腸道準(zhǔn)備要充分，腸道準(zhǔn)備不充分可至腸管擴張，脹氣，影響手術(shù)視野及操作，嚴(yán)重者因糞便殘留導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生；本組1例術(shù)后吻合口瘺的出現(xiàn)，是因為患者術(shù)前有不完全性腸梗阻情況，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)中見腸道內(nèi)有質(zhì)硬糞殘留，腸壁水腫增粗，直線切割器多次閉合，閉合處缺血等導(dǎo)致術(shù)后第2天出現(xiàn)排便及早期吻合口瘺，雖然經(jīng)積極沖洗持續(xù)引流治愈，但仍對患者造成了很大的損失；術(shù)中腸系膜出血多因為大量鈦夾活動，部分血管夾裂損傷致出血，因此良好的顯露、分離腸系膜下動脈及應(yīng)用Hom-e-lock顯得非常重要；②術(shù)中穿刺錐的位置選擇適當(dāng)：腫瘤位置較低時，主操作孔要打的低一些，方便盆腔臟器的游離，術(shù)中助手配合同樣重要，扶鏡要平穩(wěn)、順暢，使視野穩(wěn)定、清晰，助手懸吊暴露對于直腸癌手術(shù)很重要，特別是低位直腸癌保肛，必要時需助手從“肛門內(nèi)指引，以確定病灶部位，協(xié)助暴露術(shù)野[4]；主刀助手早期要固定人員，這樣有利于學(xué)習(xí)的曲線成熟，一般認為，腹腔鏡直腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線需要20～30例;中轉(zhuǎn)開腹率與學(xué)習(xí)曲線有一定的關(guān)系，本組2例中轉(zhuǎn)發(fā)生在前20例；當(dāng)腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)出血，視野不清，可疑輸尿管損傷等應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹；③針對乙狀結(jié)直腸癌，用手術(shù)操作解剖標(biāo)志指導(dǎo)全過程，使手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床應(yīng)用；④顯露術(shù)野對整個手術(shù)操作有極重要的作用，良好的術(shù)野有助于鏡下辨認解剖結(jié)構(gòu)，也為術(shù)者操作提供的必要的條件。

總之，腹腔鏡直腸手術(shù)具有切口小，創(chuàng)傷輕，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，痛苦少，康復(fù)快，保肛率高等優(yōu)點，已逐漸被大家接受，并且局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無明顯差異。

[1]牟一平，楊 鵬，嚴(yán)加費，等.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效評估[J].中華外科學(xué)雜志，2006，44（99）：581-583.

[2]鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志，2004，24（1）：27-29.

[3]魏 東.直腸癌根治會陰人工肛門重建術(shù)后常見并發(fā)癥及防治[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24（8）：899-901.

[4]郁寶銘.注意低位直腸癌保肛手術(shù)指征的掌握[J].外科理論與實踐，2010，15（2）：89-90.