肖益萍，吉慧亮，王亞明，吳鐵軍

小兒腎血流灌注缺乏完善的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，心臟直視術(shù)后容易發(fā)生缺血性腎損傷[1]。小兒心臟手術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的病死率達(dá)40%～60%。腹膜透析是目前小兒急性腎功能衰竭的有效治療方法[2]，2006-01～2011-04筆者所在科對(duì)13例先天性心臟病矯治術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的患者進(jìn)行了腹膜透析治療，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例。男9例，女4例；年齡6個(gè)月至8 歲，平均（3.2±2.1）歲；體重 4.2～21.0 kg，平均（10.3±7.6） kg。術(shù)前尿常規(guī)及血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）均正常。術(shù)前臨床診斷:法洛四聯(lián)癥5例，右心室雙出口3例，房室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓2例，完全性肺靜脈異位引流、室間隔缺損合并主動(dòng)脈縮窄及三尖瓣閉鎖各1例。手術(shù)均在中度低溫（24～32℃）、中度血液稀釋的體外循環(huán)下進(jìn)行。

1.2 腹膜透析方法 采用國(guó)產(chǎn)Tenckhoff透析管，置管位置通常選擇臍旁上下或左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，放置透析管至膀胱直腸窩。選用Bater公司生產(chǎn)的2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液，常規(guī)加入肝素2～3mg/L，按體重計(jì)算出初始透析量10ml/kg，在心功能允許情況下逐漸增加至20m l/kg，在30min內(nèi)緩慢注入腹腔，保留1 h，放出腹透液，放出時(shí)間以30min為宜，根據(jù)血生化情況、尿量和透析量調(diào)整透析濃度、留置時(shí)間和頻率。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，BUN、Cr下降，尿量恢復(fù)正常>12 h，停止腹膜透析。

1.3 結(jié)果 治愈11例，病死2例，均死于多器官功能衰竭。13 例患者腹膜透析治療時(shí)間 1.5～12.0 d，平均（4.8±5.7）d，超濾量 20～55m l/h，平均（27.3±13.2） m l/h。腹膜透析治療后 K+、HCO-、BUN、Cr檢測(cè)結(jié)果與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 護(hù) 理

2.1 腹膜透析管護(hù)理 導(dǎo)管妥善固定，避免牽拉，嚴(yán)防透析管堵塞和脫出。特別在患者煩躁不安、體位改變時(shí)透析管很容易脫落，換藥和翻身時(shí)應(yīng)避免扯拉引流管。每日需將導(dǎo)管及其皮膚出口處用絡(luò)合碘溶液消毒，蓋以敷料，并保持敷料清潔、干燥。仔細(xì)觀察透析管出口處有無(wú)滲血、漏液、紅腫等，及時(shí)處理。透析管容易受到腹腔大網(wǎng)膜的包裹而導(dǎo)致不通，不暢時(shí)可改變患者體位、腹部按摩或向管內(nèi)注入肝素生理鹽水20～40ml沖管，必要時(shí)需重新置管，應(yīng)避免負(fù)壓吸引，防止引起腸壁和大網(wǎng)膜貼附透析管側(cè)孔。

2.2 防止腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析最主要的并發(fā)癥。發(fā)生腹膜炎的危險(xiǎn)因素多為更換腹透液時(shí)，無(wú)菌操作不規(guī)范；腹膜透析管出口處周圍皮膚感染；腸道炎癥時(shí)直接蔓延造成腹膜炎。其主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛、腹透液混濁等。對(duì)于腹膜炎的癥狀和體征應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以便盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，特別注意導(dǎo)管接口嚴(yán)格消毒，防止污染，并重視導(dǎo)管出口處的清潔、消毒。一般隔日做透析液常規(guī)檢查，定期做透析液細(xì)菌培養(yǎng)。

2.3 觀察全身情況 包括心率、血壓、CVP、體溫、呼吸、皮膚和各種反應(yīng)，尤其是心律和血壓，隨時(shí)調(diào)整入液量和速度。每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血BUN、Cr、動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)，要根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析液中的各種成分。記錄透析液每一次進(jìn)出腹腔的時(shí)間、液量、停留時(shí)間等，觀察排出液的色、量、透明度，并精確計(jì)算出入量，為治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，為防止腹部過(guò)度膨脹后腹壓升高、膈肌上抬、胸內(nèi)壓增加對(duì)回心血量的影響，可采用低容量透析，勻速滴入透析液，延長(zhǎng)析出時(shí)間，并適當(dāng)補(bǔ)充容量。腹脹者可熱敷或輕輕按摩腹部等。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 兒童對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量大，腹透中丟失的蛋白質(zhì)多，容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏[3]。本組患者透析期間注意胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，保持患者總熱量攝入量在60～110 J/kg·d，蛋白質(zhì)攝入量0.5～1 g/kg·d，同時(shí)補(bǔ)充足量維生素、電解質(zhì)及微量元素，收到了較好的治療效果。如能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)給予牛奶、雞蛋、魚、瘦肉、新鮮果汁、蔬菜汁等。根據(jù)病情也可給予配方奶鼻飼，但鼻飼時(shí)間要與透析時(shí)間間隔開，以免單位時(shí)間內(nèi)液體量進(jìn)入過(guò)多，影響心功能。

嬰幼兒先心病術(shù)后極易發(fā)生低心排、急性腎功衰竭，正確、安全的應(yīng)用腹膜透析，能夠降低病死率。腹膜透析在小兒心臟手術(shù)后治療急性腎功衰竭有良好的效果。在透析過(guò)程中密切觀察病情變化，預(yù)防感染和并發(fā)癥，防止電解質(zhì)紊亂，保持透析管路通暢，準(zhǔn)確記錄出入量及做好嬰幼兒保暖是治療成功的關(guān)鍵。

[1]俎志勇，謝家聲，鐘后成，等.低體重嬰兒心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)的管理[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（6）:510.

[2]俞雨生，季大璽.腹膜透析治療急性腎損傷的新認(rèn)識(shí)[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（3）:278-280.

[3]柴文祥，李 剛，榮金明，等.體外循環(huán)心臟術(shù)后腹部并發(fā)癥臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（9）:1-4.