侯雪平，裴 斐

1 病例資料

患者，女，55歲，因“間斷胸悶、胸痛半年余，加重3個(gè)月”于2010年4月20日入院。查體:體溫:36.0℃，脈搏:80次/min，呼吸:18次/min，血壓:120/80 mmHg。血常規(guī)示:白細(xì)胞3.38×109/L，紅細(xì)胞4.75×109/L，血紅蛋白 137 g/L，血小板計(jì)數(shù)140×109/L?；颊呒韧屑谞钕俟δ軠p低病史2年，口服左旋甲狀腺素片治療，控制良好。發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，目前口服阿卡波糖、格列美脲等藥物治療。否認(rèn)食物藥物過敏史。入院心電圖檢查:V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV，T波倒置。入院診斷:冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。給予注射用低分子肝素鈣(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)4 000 IU，2次/d皮下注射，同時(shí)給予靜脈用硝酸異山梨酯注射液、酒石酸美托洛爾片、氫硫酸氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片等藥物治療。4d后患者出現(xiàn)牙齦出血、左上肢前臂瘀斑。急查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血小板由140×109/L下降至17×109/L。停用低子肝素鈣、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片。1周后，查血常規(guī)示血小板188×109/L，已升至正常，再次給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片，患者未再出現(xiàn)上述現(xiàn)象?？紤]患者為低分子肝素鈣所致血小板減少，即肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)。

2 討論

HIT滿足以下條件即可確診［1］:①應(yīng)用肝素前，血小板計(jì)數(shù)正常(＞120×109/L);②應(yīng)用肝素后血小板進(jìn)行性降至＜60～100×109/L或較應(yīng)用前下降≥50%;或血小板計(jì)數(shù)較應(yīng)用肝素前下降≥30%，并伴有急性血栓形成;③HIT抗體陽性;④停用肝素后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常;⑤排除其他引起血小板減少的原因。

該患者入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)正常(140×109/L)，在應(yīng)用低分子肝素鈣4d后，降至17×109/L?；颊哐“逵?jì)數(shù)下降后，并未給予其他處理，僅給予停用低分子肝素鈣，1周后復(fù)查血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)升至188×109/L?；颊咭恢睉?yīng)用硝酸酯類、酒石酸美托洛爾片、阿卡波糖、格列美脲及甲狀腺素片。藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，上述藥物均未見有致血小板減少的報(bào)道。而阿司匹林及氯吡格雷說明書雖提及可能有致血小板減少的不良反應(yīng)，但患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后，再次應(yīng)用此兩種藥物，患者皮膚、粘膜及牙齦未再有出血現(xiàn)象的發(fā)生，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，也未再出現(xiàn)異常，故可排除由其他原因引起的血小板計(jì)數(shù)減少?；颊叩难“鍦p少癥為應(yīng)用低分子肝素鈣所致。

HIT是肝素在臨床應(yīng)用中的常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。在應(yīng)用肝素的人群中，其發(fā)病率約為1%～5%［2］。而由低分子肝素引發(fā)的血小板減少比較罕見。1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［3］比較了使用普通肝素和低分子肝素與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后HIT發(fā)生率的關(guān)系，以接受肝素治療后的第4～14天血小板計(jì)數(shù)下降≥50%為標(biāo)準(zhǔn)，用普通肝素的332例患者出現(xiàn)HIT16例(4.8%)，而用低分子肝素的333例患者僅出現(xiàn)2例(0.6%)。由該研究可知，由低分子肝素所致HIT的發(fā)生率遠(yuǎn)少于普通肝素。本例HIT表明，臨床應(yīng)用低分子肝素時(shí)，必須監(jiān)測(cè)血小板數(shù)目和有無高凝傾向出現(xiàn)，爭(zhēng)取做到早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，可有助于改善預(yù)后，同時(shí)，對(duì)于HIT患者，應(yīng)該禁用肝素，包括低分子肝素［4］。

［1］史旭波，胡大一.警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥［J］.臨床薈萃，2008，23(8):533-536.

［2］Poncz M.Mechanistic basis of heparin-induced thrombocytopenia［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2005，17(1):73-79.

［3］宣可平.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥診治進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)，2005，28(3):253-256.

［4］李劍，沈悌.肝素相關(guān)性血小板減少癥［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2004，1:20-22.