燕 瑋，楊 威

慢性粒細胞白血病(CML)是一種起源于造血干細胞的惡性增殖性疾病，占全部白血病的13%，成人發(fā)病率1～2/10萬，以9號和22號染色體易位t(9:22)(q34;ql1)形成的費城染色體(Ph)為特征。該易位形成一種新的融合基因(BCR-ABL)，此基因編碼融合型蛋白p210，即一種活性酪氨酸激酶，能夠導致髓系造血的異?？寺⌒栽鲋常@是導致CML的根本原因［1］，也是治療的靶向位點。2001年，首個Bcr-Abl激酶抑制劑伊馬替尼(商品名格列衛(wèi)，Glivee)在美國獲準上市，很快成為慢性期CML患者的一線治療措施。盡管該藥具有良好的療效和耐受性，但其逐步出現的耐藥性是治療的一大難題。第二代靶向治療藥物如達沙替尼等具有更大的抗耐藥潛力，本文對此進行綜述。

1 伊馬替尼的耐藥機制

耐藥性可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性指從用藥開始即缺乏對藥物的血液學和細胞學的反應;繼發(fā)性即獲得性耐藥，是指患者在對藥物出現反應后又出現的疾病進展。原發(fā)性耐藥的機制尚未明確，繼發(fā)性耐藥機制大致分為4個方面:由于ABL激酶突變干擾藥物結合和激酶活性;BCRABL激酶的表達增強;血漿結合和藥物外流導致的細胞內藥物濃度降低;不依賴BCR-ABL突變的耐藥機制。導致耐藥的原因是BCR-ABL的突變。伊馬替尼是ATP的競爭性抑制劑，其吡啶和嘧啶環(huán)占領BCR-ABL激酶非活化構象上的ATP結合位點，阻礙ATP的鳥嘌呤與BCR-ABL結合。這種精密的結合容易被BCR-ABL的突變打亂，形成伊馬替尼不能結合的BCR-ABL激酶活化構象。目前已證實了BCR-ABL的許多突變體，可分為4類［2］:磷酸結合點突變，即 P.1oop(包括 G250E、Q252R、Y253 F/H和E255K/V);伊馬替尼結合位點突變，破壞了范德華力(包括 V289A、F311L、T3151和F317L);催化域附近的突變(M315T和E355G);活化 loop突變，能控制激酶的活化(H396R/P)。

基因放大是導致耐藥的另一個重要原因。BCR-ABL基因的放大導致BCR-ABLmRNA水平的上調，最終導致BCR-ABL蛋白增多，這種情況將還原致癌信號傳導通路。在一部分患者群中，耐藥的產生可能是由于激活了其他傳導通路引起的，特別是SFKs。它可以增加BCR-ABL活性結構的穩(wěn)定性，使伊馬替尼不能與之結合。

2 達沙替尼治療耐藥CML的機制

達沙替尼對多數伊馬替尼耐藥的AML有效的原因是其結構不同。雖然同屬于BCR-ABL蛋白抑制劑，達沙替尼對野生型BCR-ABL的作用比伊馬替尼強325倍［3］，同時抑制其他的酪氨酸激酶，包 括 Src、Lck、YES、EPH receptorA2(EPHA2)、PDGFR-β［4］。不同于伊馬替尼，它與激酶分子的活性和非活性形式都能夠結合，正因為這種特點，使得它對許多伊馬替尼耐藥的激酶突變都具有活性。體外細胞模型顯示，22個伊馬替尼耐藥的BCR-ABL突變中，達沙替尼對其中21個有活性，惟一例外的是 T315I突變［5］。伊馬替尼耐藥的病例中，BCR-ABL突變的發(fā)生率為40%～90%，在CML進展期和Ph+ALL患者中更常見。目前已報道的ABL激酶點突變超過100種，除T315I突變外，達沙替尼對其中許多突變都有臨床療效。

另一個導致耐藥的重要原因是蛋白外流，從而導致細胞內的治療劑量下降到最適劑量以下。不同于伊馬替尼，達沙替尼不是外流蛋白-多重耐藥蛋白(MDR1)的底物，所以其活性不受影響。

最近研究表明，在應用伊馬替尼致BCR-ABL被抑制后，細胞中的Src仍呈現出一種較高的活性，同時，強調Src在B淋巴細胞的惡性轉化上起重要作用，可以刺激造血前體細胞的過度增生［6］。達沙替尼對Src和BCR-ABL有雙重抑制作用，相對于伊馬替尼，明顯提高了患者的生存率。Src抑制劑還可以使SFKs家族中的Lyn低表達，有效克服SFKs傳導通路導致的耐藥［7］。與伊馬替尼相比，達沙替尼能夠穿過血腦屏障［8］，從而對中樞神經系統(tǒng)受累的CML患者可能有效。依其高效能可以推斷，達沙替尼低劑量即可達到療效，具體劑量和療效有待于更多臨床試驗的開展。

3 達沙替尼的劑量

一項評價達沙替尼不同用藥劑量和頻次的3期隨機試驗已經進行［9］。3204～3212.724例伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性期CML患者被隨機分組，分別接受100 mg每日1次、140 mg每日1次、50 mg每日2次或70 mg每日2次。根據6個月的最小量隨訪和8個月的隨訪，4個研究組的CHR、MCyR、無進展生存率、總生存率和疾病進展差異無統(tǒng)計學意義。治療相關的不良事件發(fā)生率:100 mg每日1次組較其他各組低。目前公認的給藥方式，70 mg每日2次，胸腔積液發(fā)生率較100 mg每日1次組明顯升高(16%vs.7%，P=0.024)，同時，惡心(25%vs.15%)和嘔吐(10%vs.55%)的發(fā)生率也更高。100 mg每日1次組減量(22%vs.32%)和停藥(27%vs.35%)的比例更低。同時，因為毒性作用而無法繼續(xù)治療的比例:100 mg每日1次組僅有4%，而70 mg每日2次組達11%。這些結論都是針對慢性期患者得出的。對于進展期患者，為得到更充分的療效，必須增加用藥劑量，進行深入的臨床研究。目前推薦的初始用藥劑量仍然是70 mg，每日2次。

4 達沙替尼的副作用

在2期研究中，達沙替尼最常見的副作用是血液學方面的。其中3～4級的粒細胞減少在慢性期和加速期患者中發(fā)生率分別為50%和76%。有49%的慢性期患者和82%的加速期患者發(fā)生3～4級的血小板減少。大多數急變期患者出現血細胞減少。非血液學毒性包括胸腔積液，3～4級的非惡性胸腔積液在慢性期、加速期和急變期患者中發(fā)生率分別為9%、5%、21%［10-13］。胸腔積液在急變期患者中更常見，各級胸腔積液在MBC和LBC患者中發(fā)生率分別為36%和13%［14-17］。其他治療相關副作用包括惡心、皮疹、胃腸道出血、腹瀉、乏力、頭痛、表皮水腫和肝酶升高。這些反應大部分程度較輕。

4.1 骨髓抑制 一些SFKs在血液系統(tǒng)中表達，它們是髓細胞、B細胞、紅細胞生存和發(fā)育的重要機制。達沙替尼作為一個有效的SFK抑制劑會產生骨髓抑制，導致粒細胞及血小板的減少。

4.2 胸腔積液 SFKs廣泛表達于肺組織，并且對調節(jié)血管通透性有著重要作用。PDGFRβ維持體液平衡和血管通透性的作用也是眾所周知的［18］，達沙替尼通過抑制SFKs和PDGFRβ導致胸腔積液的產生。但這一結論缺乏足夠的實驗證據。有學者認為胸腔積液的產生與免疫失調密不可分，這種論斷的產生是因為在積液和組織中有較多的淋巴細胞。相關試驗證實，同樣應用達沙替尼時，高淋巴細胞的患者比淋巴細胞正常的患者胸腔積液的發(fā)病率更高(18%vs.7.6%)［19］。

4.3 免疫功能失調 SFKs在免疫應答方面也有著重要的作用，影響T細胞、B細胞的活化和增生。達沙替尼作為SFKs的抑制劑，在體外抑制T細胞增生和NK細胞功能。然而，在一部分患者體內，它可引起T細胞和NK細胞的明顯增高，從而導致一系列與免疫相關的副作用，例如機會感染和皮膚腫瘤［20］。達沙替尼導致的淋巴細胞增多也與胸腔積液有著密切聯系。

4.4 血小板減少 達沙替尼抑制血小板的積聚，這與血小板減少癥的高發(fā)率有著密切關系。機制尚未明確，SFKsLYN和FYN在早期血小板積聚中發(fā)揮著重要作用，SRC抑制劑PD0173952在體外抑制血小板的聚集和粘附。達沙替尼通過對這些激酶的作用導致出血副作用的產生。

總之，伊馬替尼可有效治療CML，但部分患者長期服用會產生耐藥性，導致病情復發(fā)。大部分耐藥性是由于BCR-ABL的點突變導致伊馬替尼不能與BCR-ABL結合而產生的。盡管加大伊馬替尼的劑量對耐藥患者有一定作用，但達沙替尼更有優(yōu)勢。Kantarjia等比較高劑量伊馬替尼(800 mg)和達沙替尼(140 mg)用于慢性期伊馬替尼耐藥的CML患者的療效，結果顯示，達沙替尼比高劑量伊馬替尼有更高的 CHR(分別是93%和82%，P=0.034)和 MCR(分別是52%和33%，P=0.023)［21］。研究表明，達沙替尼的副作用與SKFs有著密不可分的關系，這也為新藥的研發(fā)指明了方向，怎樣完善達沙替尼的作用機制以減少副作用、提高療效，有待于深入的研究及臨床試驗。同時，研究人員在CML患者中發(fā)現了一種更為特殊的突變，即T315I，它可導致患者對伊馬替尼和達沙替尼治療均無效，而針對此突變的更新型TKI正在研發(fā)中。

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