程 紅，張麗萍

手術(shù)切除和新輔助治療（neoadjuvant therapy）是直腸癌的主要治療方法。直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后，術(shù)前放療及術(shù)后新輔助治療能有效地降低局部復(fù)發(fā)率。研究表明，直腸癌系膜內(nèi)淋巴結(jié)的狀態(tài)是影響局部復(fù)發(fā)率的主要因素之一[1]。因此，準(zhǔn)確的評估局部淋巴結(jié)的狀態(tài)，對于制訂正確的治療措施和提高患者預(yù)后具有重要的臨床意義。本文的目的是探討直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)的特征對MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-09～2005-04在筆者所在醫(yī)院普外科行手術(shù)切除的36例直腸癌患者及其術(shù)后新鮮標(biāo)本。男23例，女13例；年齡32～78歲，平均42.7歲。均經(jīng)臨床初步診斷，隨后經(jīng)直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡活檢證實。臨床Dukes’A期3例，B期7例，C期26例。腫瘤與肛緣的距離<10 cm者（直腸中下段）22例，≥10 cm（直腸上段）者14例。腫瘤最大徑<3 cm者8例，≥3 cm者28例。所有直腸癌患者術(shù)前均未接受化療、放療或其它治療，均行全直腸系膜切除術(shù)或選擇性全系膜切除術(shù)（對高位的直腸癌）。

1.2 檢查方法 在獲得每例患者的知情同意后在術(shù)前1周內(nèi)行MRI檢查。檢查前8 h做清潔腸道準(zhǔn)備。檢查時經(jīng)一次性球囊導(dǎo)管（16F）向直腸內(nèi)注入適量的氣體或生理鹽水，用量約為 150～200 ml。采用德國 Simens Magnetom Impact 1.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀，體部線圈。自旋回波 （SE）T1WI（TR/TE＝560～600 ms/15～30 ms），T2WI （TR/TE＝3600～4000 ms/80～90 ms）。 層厚 4 mm，層間距 0.1 mm，掃描野（FOV）260 mm×260 mm～340 mm，成像矩陣 256×192。先行矢狀位 T1WI，然后根據(jù)矢狀位腫瘤與腸壁的關(guān)系，行傾斜軸位T1WI及T2WI，使掃描線垂直于腫瘤所在的腸段中軸線。若MRI發(fā)現(xiàn)或懷疑盆底肌受侵時加冠狀位T2WI。增強(qiáng)掃描行矢狀、冠狀及軸位SE T1WI。整個檢查時間約為15～20 min，其中20例腸腔內(nèi)充氣檢查，16例腸腔內(nèi)充水檢查，6例行增強(qiáng)掃描。直腸癌術(shù)后標(biāo)本MRI（稱之術(shù)后MRI，以下同）的掃描方法：術(shù)后在手術(shù)室立即對離體新鮮直腸癌標(biāo)本用生理鹽水沖洗，兩端拉直，保持自然狀態(tài)固定于自制的塑料薄板上（20 cm×15 cm），然后進(jìn)行MRI檢查。采用頭部線圈，層厚3 mm，層間距0.1 mm，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm～200 mm，成像矩陣 256×256。行 SE 序列軸位 T1WI（TR/TE＝580 ms/15～30 ms）、T2WI（TR/TE＝4000ms/80～90 ms）及矢狀位 T1WI掃描。

1.3 MRI圖像分析 由2位事先不知道臨床和病理結(jié)果的富有經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師分別進(jìn)行獨立閱片分析，若有分歧，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。最終與組織病理學(xué)進(jìn)行對照比較。MRI對淋巴結(jié)受累定為淋巴結(jié)的最短徑>5 mm。MRI表現(xiàn)為直腸周圍高信號脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)等、低信號或混雜信號的結(jié)構(gòu)，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界清楚或模糊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 10.0版統(tǒng)計分析軟件，Kappa檢驗統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

組織病理學(xué)證實直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)受累17例，淋巴結(jié)最短徑<5 mm者5例，≥5 mm者12例。

術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)直腸系膜內(nèi)腫大淋巴結(jié)21例。淋巴結(jié)最短徑在5～10 mm者10例，>10 mm者11例。淋巴結(jié)表現(xiàn)為邊界清楚規(guī)整（10例）或不清楚（11例）；信號均勻（8例）或信號不均（13例）。21例中組織病理學(xué)證實10例為反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，11例為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。其中直徑在5～10 mm者3例，>10 mm者8例；邊界清楚規(guī)整5例，邊界不清楚6例；淋巴結(jié)信號均勻4例，信號不均勻7例。術(shù)前MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為 61.1%（22/36）、70.5%（12/17）和 52.6%（10/19）；陽性預(yù)測值 57.1%（12/21），陰性預(yù)測值 66.7%（10/15）。

6例術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)在術(shù)后MRI上清楚顯示，術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)共27例。淋巴結(jié)最短徑<5 mm者5例，5～10 mm者10例，>10 mm者12例。邊界清楚規(guī)整（12例）或不清楚（15例）；淋巴結(jié)信號均勻（10例）或不均勻信號（17例）。MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例（最短徑≥5 mm），組織病理學(xué)證實13例為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。其中淋巴結(jié)最短徑<5 mm者2例，在5～10 mm者和>10 mm者分別為 4、7例；邊界清楚規(guī)整（6例）或不清楚（7例）；信號均勻（4例）或不均勻信號（9例）。結(jié)果顯示術(shù)后MRI在反映淋巴結(jié)受累的程度、信號特征、邊緣輪廓特征較術(shù)前MRI佳，但無顯著性差異（P>0.05）。

3 討 論

3.1 MRI檢查技術(shù) MRI檢查技術(shù)對直腸癌的術(shù)前評價起著重要的作用。最初的大量研究多采用較大層厚（≥8 mm），發(fā)現(xiàn)MRI對直腸癌的局部分期評價不如CT。本文結(jié)果顯示，較大層厚掃描，對直腸癌及其與直腸周圍的結(jié)構(gòu)關(guān)系顯示較差，采用相對較薄的層厚（如5 mm），對評價腫瘤腸壁浸潤的程度和淋巴結(jié)的狀態(tài)有較大的幫助，Brown等[1]研究表明薄層MRI掃描技術(shù)，可獲得優(yōu)質(zhì)的圖像進(jìn)行直腸癌的術(shù)前分期，有助于臨床的正確處理。筆者認(rèn)為采用4～5 mm的薄層掃描，縮小層間距，成像矩陣 256×（256～192），掃描野（FOV）260 mm×（260～280）mm，可獲得較滿意的檢查圖像。

MRI掃描序列對準(zhǔn)確顯示系膜內(nèi)的淋巴結(jié)也有一定的影響。T1WI和T2WI均能顯示所有的解剖細(xì)節(jié)，而省略了T1WI。筆者認(rèn)為T1WI有助于評價淋巴結(jié)的形態(tài)特征，T2WI有助于顯示淋巴結(jié)的信號特征，因此采用T1、T2WI掃描，這有助于對系膜內(nèi)淋巴結(jié)特征進(jìn)行綜合分析。對增強(qiáng)掃描在直腸癌淋巴結(jié)的分期價值，目前存在分歧。Beet-Tans等認(rèn)為增強(qiáng)掃描對直腸癌價值不大，本文僅有6例行增強(qiáng)檢查，難以評價其在分期中的應(yīng)用價值。

3.2 MRI評價系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 通常影像學(xué)是根據(jù)淋巴結(jié)的直徑來判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，但很難判定增大的淋巴結(jié)是由于反應(yīng)性增生抑或癌性浸潤，同時也容易遺漏小癌性浸潤的淋巴結(jié)。故傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查對于評價直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值有限。

本文結(jié)果表明術(shù)前MRI對淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性僅為55.6%。這主要歸于以淋巴結(jié)最短徑為診斷標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)直徑是診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的非特異性指標(biāo)，正常或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)在淋巴結(jié)的直徑上是相互重疊的，尤其直腸癌正常大小的淋巴結(jié)而發(fā)生微轉(zhuǎn)移的概率較高。因此，淋巴結(jié)的大小不具有診斷特異性，MRI不能根據(jù)淋巴結(jié)直徑的大小對良、惡性淋巴結(jié)進(jìn)行診斷和鑒別診斷。另一方面，大約1/2以上的直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其大小在5 mm以內(nèi)。MRI對5 mm以下的淋巴結(jié)無論是否受累均不能發(fā)現(xiàn)，這常是導(dǎo)致漏診的原因。

筆者根據(jù)淋巴結(jié)的信號特征、邊緣輪廓對系膜內(nèi)淋巴結(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前MRI、術(shù)后MRI上，淋巴結(jié)信號的不均勻性、邊緣輪廓模糊在癌性浸潤的淋巴結(jié)中的發(fā)生率高于良性淋巴結(jié)，但其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性上，二者之間沒有顯著性差異（P>0.05）。說明淋巴結(jié)的信號特征以及邊緣輪廓尚不能作為鑒別良惡性淋巴結(jié)的依據(jù)。Kim等[2]發(fā)現(xiàn)，癌性浸潤的淋巴結(jié)其內(nèi)部存在壞死組織或者黏液池而呈非均勻信號，結(jié)締組織增生或腫瘤浸潤淋巴結(jié)周圍的脂肪組織致邊緣模糊，故認(rèn)為淋巴結(jié)的邊緣毛刺、邊界不清楚和混雜不均勻信號改變對診斷淋巴結(jié)受侵有一定的價值。筆者沒有得出相似的結(jié)論，可能是由于沒有使用高分辨率的MRI，也沒有采用USPIO增強(qiáng)，對淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊緣輪廓尚不能詳細(xì)、準(zhǔn)確判斷。

[1]Brown G,Richards CJ,Newcombe RG,et al.Rectal carcinoma:thin section MR imaging for staging in 28 patients[J].Radiology,1999,211（1）:215-222.

[2]Kim HJ,Beets Gl,Kim MJ,et al.High-resolution MR imaging for nodel staging in rectal cancer:are there any criteria in addition to the size[J].Eur J Radiol 2004,（in press）.