天津市第二醫(yī)院（300000）趙洪祿 荀麗穎

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，致殘、致死率都很高，近年來(lái)發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)。梗死后發(fā)生出血，雖然只占缺血性腦卒中的一部分，但對(duì)于患者致殘、致死率的影響則不容忽視，同時(shí)也增加了治療的難度和社會(huì)、家庭的負(fù)擔(dān)，已引起了人們的廣泛關(guān)注。近年來(lái)，隨著大量的研究表明，腦梗死后發(fā)生出血，是與患者血壓、血糖、血脂、梗死面積、年齡、情緒及不恰當(dāng)用藥等多種因素有關(guān)。了解這些因素對(duì)腦梗死出血的影響，對(duì)缺血性腦卒中的治療及理想的預(yù)后，降低致殘率和致死率都將產(chǎn)生積極的影響。

腦梗死后出血是由多種因素引發(fā)，究其根本原因均與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變均與高血壓、高脂血、糖尿病、吸煙等因素密切相關(guān)。也有相關(guān)報(bào)道認(rèn)為，腦梗死后出血最常見(jiàn)病因是心源性腦梗死[1]，在栓塞性中風(fēng)病人中占56%，而其中88%是心源性腦栓塞[2][3]。也有報(bào)道認(rèn)為，腦梗死合并出血的因素是由血腦屏障通透性增高和完整性破壞、缺血/再灌注損傷和側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放等引起[4]?，F(xiàn)就有關(guān)腦梗死后出血的有關(guān)因素做一綜述。

1 閉塞性血管的血流再通

很多學(xué)者認(rèn)為[5][6][7][8]，梗死后由于栓子溶解或崩解而血管再通，而遠(yuǎn)端的血管已發(fā)生缺血缺氧甚至死亡，血管壁尤其是毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)或麻痹。當(dāng)側(cè)支循環(huán)再建或過(guò)度灌流時(shí)，血管力圖通過(guò)吻合支進(jìn)入已麻痹損害的血管，此時(shí)，正常血壓也足以使血管破裂而形成出血。有報(bào)道認(rèn)為，梗死后的第二周是梗死灶周?chē)鷤?cè)支循環(huán)建立的時(shí)間窗[9][10][11]，也是腦梗死后出血的高發(fā)期。

2 高血壓[12]

高血壓本身就是腦血管病的危險(xiǎn)因素，腦梗死發(fā)生后由于腦缺血的因素，人的自身生理反射調(diào)節(jié)作用自然進(jìn)一步升高血壓。雖然急性期腦梗死升高血壓，有利于改善患者缺血區(qū)腦組織的灌注壓，改善局部血供情況，對(duì)挽救缺血半暗帶區(qū)內(nèi)尚存活的神經(jīng)細(xì)胞有益，但也增加腦梗死后出血的機(jī)會(huì)。此外，高血壓患者的動(dòng)脈硬化也是易造成腦梗死后出血的關(guān)鍵因素。

3 高血脂因素

在血脂因素中，造成梗死后出血的原因多家看法不一，但較一致的是均認(rèn)為與膽固醇和低密度脂蛋白的水平有關(guān)。Kim認(rèn)為[13]，低膽固醇血癥造成了血管內(nèi)皮細(xì)胞的慢性破壞，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后血小板粘附血管壁，易于形成血栓，同時(shí)對(duì)前列腺素和凝血因子活性、一氧化氮也有影響。而也有學(xué)者的研究認(rèn)為，梗死后出血與年齡、性別、高血壓、高血脂的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與高血糖、腦梗死類(lèi)型、腦梗死面積、梗死部位及抗血酸治療密切相關(guān)[14]。

4 高血糖因素

Broderick的動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)[15]，高血糖可使腦梗死后出血的機(jī)會(huì)增加5倍，出血范圍大25倍。這主要是腦梗死后，腦血流供耗氧間平衡被打破而導(dǎo)致腦組織供氧不足，而高血糖不但使血漿滲透壓升高危害細(xì)胞膜功能，還引起神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂，也引起腦組織中乳酸的蓄積，加重腦細(xì)胞耗氧，加重病灶組織的中毒狀態(tài)，從而破壞了血腦屏障的完整性，加重局灶性缺血性腦損害，可使梗死灶擴(kuò)大，腦水腫加重。這不但容易導(dǎo)致梗死后更容易出血，而且還易導(dǎo)致出血量的加大。

5 抗凝藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用

有些患者因自身體質(zhì)患有不同疾病而長(zhǎng)期服用抗凝藥物，如拜阿司匹林、氯吡格雷及華法令等藥物，使其自身長(zhǎng)期處于低凝狀態(tài)，一旦發(fā)生腦梗死后由于凝血機(jī)制的下降而極易引發(fā)出血。故有學(xué)者認(rèn)為：溶栓去聚過(guò)度是造成梗死后出血的主要原因[16]。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010指出[17]，抗凝藥物治療不能降低隨訪(fǎng)期末的病死率，隨訪(fǎng)期末殘疾率亦無(wú)明顯下降，這方面應(yīng)提醒有長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者引起高度重視。

6 腦梗死后溶栓治療的因素

溶栓是指溶解血栓內(nèi)的纖維蛋白，腦梗死的急性期，抗血栓治療是恢復(fù)缺血區(qū)血液再灌注的非常有效方法之一，但有并發(fā)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)[18]。Larrue等研究發(fā)現(xiàn)[19]，rt-PA溶栓組腦實(shí)質(zhì)出血、癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率比安慰劑組更嚴(yán)重，rt-PA與腦實(shí)質(zhì)出血間、rt-PA與癥狀性顱內(nèi)出血間顯著相關(guān)[20]，且延遲溶栓更易誘發(fā)腦梗死后出血的發(fā)生，這也是提倡溶栓治療時(shí)越早越好的原因。

7 腦栓塞與腦血栓形成的不同病因?qū)Τ鲅挠绊?/h2>

腦栓塞與腦血栓形成雖然對(duì)大腦造成的都是缺血的損傷，但發(fā)病機(jī)理急緩不同，故對(duì)梗死后出血的影響不同。腦栓塞是由外來(lái)栓子對(duì)大腦血管的突然性堵塞，而腦血栓形成多基于腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，基于多種因素在腦血管本身形成的堵塞。有研究顯示，腦栓塞較腦血栓形成更容易發(fā)生梗死后出血。有人認(rèn)為，這種機(jī)制可能由于在急性腦栓塞過(guò)程中，由于病變部位的腦組織及血管是處于急性突發(fā)的缺血狀態(tài)，這種環(huán)境對(duì)血管壁病理性損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腦梗死發(fā)生時(shí)的損害嚴(yán)重程度。因此，在腦梗死合并出血的發(fā)生率中前者明顯高于后者。

8 梗死面積

有學(xué)者認(rèn)為，大面積腦梗死是梗死后出血的最危險(xiǎn)因素之一[21]，是由于腦梗死面積越大，病變周?chē)X水腫越明顯，壓迫癥狀增加，對(duì)病變部位的腦細(xì)胞及毛細(xì)血管壁均造成缺血性損害，導(dǎo)致血液淤積。在缺氧狀態(tài)下，血管內(nèi)膜極易變性斷裂，致其通透性增加，一旦側(cè)支循環(huán)建立，在血流沖擊下極易發(fā)生出血。出血量的多少取決于多種因素，但就其梗塞面積而言，梗死面積越大越易出血，出血面積從周邊斑點(diǎn)狀到片狀出血不等。

9 腦梗死后患者的情緒及不適當(dāng)治療因素

在腦梗死合并出血的諸多因素中，也有人認(rèn)為與病人的早期活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓波動(dòng)及早期應(yīng)用抗凝劑、擴(kuò)張血管藥物等不適當(dāng)治療有關(guān)[22]。當(dāng)人在情緒激動(dòng)，即引起交感神經(jīng)興奮，易致血壓增高而致出血。腦梗死后，側(cè)支循環(huán)的建立一般為兩周，在此期間不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗凝藥物及不穩(wěn)定的血壓，均會(huì)增加腦梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

10 小結(jié)

綜上所述，腦梗死發(fā)生出血的原因多種多樣，其機(jī)理也非常復(fù)雜，有些是屬于已知因素，很可能還有很多未知因素需要我們更進(jìn)一步的探討研究。但就已知因素方面而言，在面對(duì)腦梗死的患者治療中，應(yīng)全面考慮患者的綜合條件，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福龅胶侠碛盟?，尤其不同患者的不同情況，謹(jǐn)慎應(yīng)用抗凝藥物及溶栓藥物。在制定治療方案中，要全面評(píng)估治療方法的利與弊，盡量減少腦梗死后再出血的發(fā)生，以更好地改善患者的預(yù)后狀態(tài)，避免急性腦梗死后的認(rèn)知障礙出現(xiàn)而影響患者的生活質(zhì)量[23]，以減少社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。