趙俊美

( 泰安市中心醫(yī)院分院，山東 泰安 271000)

隨著對肝臟應用解剖和病理生理的深入研究，臨床上直接穿刺肝臟對肝臟占位性病變進行治療已經(jīng)較普遍的開展。近年來，經(jīng)門靜脈途徑給藥治療肝臟疾病的報道和研究也逐漸增多，但大多采用手術或X線介入的方法[1-3]。本院于2007年9月開展了在彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮門靜脈穿刺長期留置導管的方法治療肝臟疾病，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2007年9月～2010年12月間，在本院接受住院治療的65例肝臟疾病患者(包括原發(fā)性肝癌 27 例，轉移性肝癌30例，慢性肝炎重度8例)，男43例，女22例，年齡28～72歲，平均年齡(54.2±18.4)歲。

1.2治療儀器 選用GElogiq 7型彩色多普勒超聲儀，3～6 MHz寬頻探頭。穿刺針為18 G×200 mm PTC針或16 G×200 mm PTC針，引導鋼絲500 mm×21 G，導管采用200 mm×18 G或300 mm×18 G中心靜脈導管。

1.3置管方法 根據(jù)病情選擇肝臟左右葉進行穿刺，肝右葉病變者選門靜脈右前支，肝左葉者采用矢狀部。先用彩超探測肝臟整個門靜脈系統(tǒng)，確定門靜脈主干及分支為入肝血流，測量門靜脈流速，確定穿刺的門靜脈支。碘伏消毒皮膚，鋪無菌洞巾，彩超探頭套無菌保護套，上穿刺引導器。2%利多卡因行皮膚和肝包膜局部麻醉。采用Seldinger技術，應用18G PTC針沿穿刺引導器經(jīng)肝臟穿刺門靜脈(常規(guī)選擇右前支)，抽有血后，置入導絲達門靜脈主干。撤出PTC針，沿導絲置入中心靜脈導管，彩超觀察導管位置。導管內注入肝素納溶液(100 U/ml) 5 ml，上肝素冒，皮膚保護膜固定導管，以備治療。術后腹帶包扎腹部以減低腹式呼吸幅度。對合并肝硬化患者采用經(jīng)穿刺針導入導管技術，首先將導絲插入18G導管內并注入肝素2 ml，16G PTC針沿穿刺引導器經(jīng)肝穿刺門靜脈左(或右)支，回抽有靜脈血后，沿穿刺針導入18 G導管；撤出PTC針，導管外端安裝接頭；導管內注入肝素納溶液5 ml后，同上操作。

1.4治療方法 本組27例原發(fā)性肝癌和30例轉移性肝癌患者采用門靜脈化療， 8例慢性肝炎重度采用門靜脈內滴注乙酸半胱氨酸注射液(NAC)治療。

2 結 果

2.1穿刺及置管成功率 在65例穿刺中，穿刺門靜脈矢狀部26例，一次成功率為100%；穿刺右前支39例，一次成功率為94.8%(37/39)，2例第二次穿刺成功。采用Seldinger技術置管51例，一次成功率96.1%(49/51)，2例因肝臟質地較韌而穿刺失敗，后采用經(jīng)穿刺針導入技術置管成功；采用經(jīng)穿刺針導入技術14例，一次成功率100%。

2.2保留導管時間 在開展此工作的初期，在8例患者采用長度為200 mm導管穿刺，術后未加用腹帶，留置時間為7～14 d，平均(9.2±2.7)d。另57例改用長度為300 mm導管，術后加用腹帶固定的方法，留置時間為23～40 d，平均(34.7±8.5)d。

2.3并發(fā)癥 本組患者自穿刺置管至拔管，無1例發(fā)生腹腔內出血、血胸或氣胸，無門靜脈血栓形成，無膽道和動脈損傷、膽漏及感染等嚴重并發(fā)癥。個別患者置管后感上腹部不適或有輕微的肝區(qū)疼痛，未做特別處理，3～5天后緩解。

3 討 論

肝臟具有雙重血液供應，肝動脈其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，門靜脈是肝的機能血管，其血量占肝血供的70%～80%，壓力較低，其血液富含來自消化道的營養(yǎng)物質。門脈直接局部給藥的優(yōu)點在于，藥物可以直接作用于門脈血管床，門脈局部藥物濃度高，可直接作用于肝細胞，并可以較低的劑量獲得良好的效果，減輕藥物的全身副作用[1]。目前已應用于治療原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、肝炎等疾病[2-5]。門靜脈置管給藥的優(yōu)點是不必反復穿刺肝臟，即可反復進行治療，可更好的達到治療目的。既往門靜脈置管，多經(jīng)網(wǎng)膜靜脈途徑或X線下穿刺[6-7]，前者需要開腹手術，對患者損傷大，病情重的患者無法接受手術，而后者穿刺時比較盲目，且患者和醫(yī)務人員要受到X線的照射損害，臨床上應用受到限制。我院近年來開展彩超引導下門靜脈穿刺和置管技術，總結其優(yōu)點在于：①彩超可以清晰觀察門靜脈走行、寬度、血流情況，有無解剖變異及其周圍組織器官解剖位置。②彩超實時引導下可清晰顯示穿刺針的走行情況，可以直觀地看到穿刺針刺入門靜脈內，使穿刺一次成功率有了明顯提高。③穿刺過程中可完全避免進針入路中的重要器官、大血管、膽管及腫瘤，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。④可實時監(jiān)視置入導絲、導管的走向，可有效避免導管置入對側門靜脈分支內。尤其是經(jīng)門靜脈左支時，因其與門靜脈主干幾乎成直角，很容易誤入門靜脈右支內。⑤置管完畢后，可用超聲觀察門靜脈內導管情況，從而確定導管位置，避免了經(jīng)X線檢查所受的放射損傷。⑥該方法可適用于肝臟轉移癌、原發(fā)性肝癌、病毒性肝炎等。

彩超引導經(jīng)皮門靜脈穿刺置管成敗的關鍵問題是，正確判斷肝臟質地而選擇的穿刺置管技術，如肝臟大小、形態(tài)、未伴有肝纖維化或肝硬化，可采用Seldinger技術較易成功。如為原發(fā)性肝癌或重度肝炎患者，肝臟質地普遍較韌或硬，導管很難沿導絲進入門靜脈，則必須采用經(jīng)穿刺針導入技術，本組病例采用Seldinger技術51例，經(jīng)穿刺針導入技術14例，一次成功率96.9%(63/65)，二次成功率3.1%(2/65)，總成功率100%。

門靜脈置管的另一注意問題是導管保留天數(shù)，只有導管保留足夠的天數(shù)才能達到治療目的，我們在開展工作早期導管保留天數(shù)很短，分析原因為：采用的中心靜脈導管較短并且質地較軟，容易隨呼吸運動脫出。為此改用加長中心靜脈導管(300 mm)并且腹部加用腹帶以減輕腹式呼吸，改進后導管保留天數(shù)明顯增加，平均(44.7±13.5)d，與前期有顯著性差異(P<0.01)。另外需注意：置管后要定期復查B超，檢查導管的位置，防止導管移位和脫落。導管須定期用肝素液沖洗，防止導管堵塞或門靜脈血栓形成，達到維持長期使用的目的。對有下列情況的患者應為該技術的禁忌證：門靜脈高壓，凝血功能異常，明顯黃疸、腹水；肝臟腫瘤過大或多發(fā)腫瘤影響到需要穿刺的門靜脈；心功能不全等[8]。

門靜脈給藥治療肝臟疾病是一種新方法，關于治療各種疾病的確切療效，我們正在進一步研究中。目前總結64例彩超引導下肝臟門靜脈穿刺置管情況，發(fā)現(xiàn)該技術具有穿刺成功率高、并發(fā)癥低、損傷小、安全有效、易于掌握推廣等優(yōu)點。

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