陶 平，卞建民，姜 鵬

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京210006)

橋本甲狀腺炎(HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，可合并甲狀腺惡性腫瘤，尤以甲狀腺乳頭狀癌多見。近年來HT與甲狀腺癌的關(guān)系越來越引起人們的重視。本文收集2006年9月～2010年12月行手術(shù)治療經(jīng)病理證實的HT合并甲狀腺癌患者26例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院行手術(shù)治療的HT患者132例，其中女100例、男32例，年齡20～62歲、平均42.6歲。經(jīng)病理證實為甲狀腺癌者26例，其中女24例、男2例，年齡22～58歲、平均38.4歲。

1.2 研究方法 所有患者在術(shù)前常規(guī)行甲狀腺功能(T3、T4、TSH)，血清甲狀腺抗體(TG-Ab、TM-Ab)及甲狀腺球蛋白(HTG)檢查;并常規(guī)行甲狀腺高頻超聲檢查，了解甲狀腺有無結(jié)節(jié)、鈣化情況。分別對HT合并甲狀腺癌組(A組)與單純甲狀腺炎組(B組)進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者行術(shù)中快速冰凍切片檢查與常規(guī)病理檢查，A組1例為甲狀腺濾泡狀癌，25例為甲狀腺乳頭狀癌。A組女24例、男2例，B組女76例、男30例，兩組比較χ2=4.82、P＜0.05。A組年齡22～58歲、平均38.4歲，其中年齡小于40歲20例;B組年齡20～62歲、平均44.7歲，其中年齡小于40歲56例。兩組年齡比較χ2=4.96、P＜0.05。

2.2 術(shù)前甲狀腺功能 A組與B組患者術(shù)前甲狀腺功能檢查大多有血清甲狀腺功能指標(biāo)的變化。A組患者中甲狀腺功能減退(T3、T4降低及TSH升高)與血清甲狀腺抗體(TG-Ab、TM-Ab)升高者16例，甲狀腺功能亢進(T3、T4升高及TSH降低)與血清甲狀腺抗體(TG-Ab、TM-Ab)升高者7例，甲狀腺功能(T3、T4、TSH、TG-Ab、TM-Ab)基本正常者3例，B組分別為58、30及18例，兩組比較χ2=0.53、P＞0.05。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)及其鈣化 兩組患者術(shù)前均行甲狀腺高頻超聲檢查，A組單發(fā)結(jié)節(jié)17例、多發(fā)結(jié)節(jié)7例、彌漫性病變2例，B組分別為41、40及25例，兩組比較χ2=6.60、P＜0.05。A組結(jié)節(jié)合并鈣化者18例，B組32例，兩組比較χ2=13.5、P＜0.05。2.4 隨訪 所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間為7～58個月、平均37個月，HT合并甲狀腺癌26例隨訪無死亡及復(fù)發(fā)。

3 討論

HT好發(fā)于中年女性，臨床表現(xiàn)一般為甲狀腺彌漫性腫大伴甲狀腺功能減退，目前多認為是一種自身免疫性疾病。HT合并甲狀腺癌首先由Lindsay等［1］在20世紀(jì)50年代初提出，臨床上一般認為較少見。但近年來HT合并甲狀腺癌的患病率呈上升趨勢，文獻［2］統(tǒng)計患病率為0.5%～23.0%，本組為19.7% (26/132)，與文獻報道相符。目前，關(guān)于HT合并甲狀腺癌的發(fā)病機制尚未十分清楚，主要有以下3種學(xué)說:①HT為甲狀腺癌的癌前病變;②HT與甲狀腺癌有共同病因，包括免疫缺陷、內(nèi)分泌功能失調(diào)、放射因素、高碘因素與分子生物學(xué)因素，提示甲狀腺癌可能與HT同時發(fā)病或共存;③甲狀腺癌引起甲狀腺實質(zhì)內(nèi)淋巴細胞浸潤，導(dǎo)致HT的發(fā)生。多數(shù)學(xué)者的觀點傾向于前兩種機制的共同作用［3～6］。

通過臨床表現(xiàn)、超聲檢查、甲狀腺功能、TG-Ab和TM-Ab檢查不難診斷出HT［7］，但對HT合并甲狀腺癌的診斷較為困難。結(jié)合本組資料我們認為對于中青年女性HT患者，如有甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化者應(yīng)警惕合并甲狀腺癌的可能。而甲狀腺功能、TG-Ab和TM-Ab的檢查對診斷HT合并甲狀腺癌無明顯可靠的參考價值，這可能與部分甲狀腺癌患者血清中存在自身抗甲狀腺抗體有關(guān)［8］。細針穿刺細胞學(xué)檢查(FNA)對甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確率達95%以上，但對HT合并甲狀腺癌的診斷價值尚有爭議，其原因可能為獲取標(biāo)本太少或難以準(zhǔn)確穿刺到病變部位，易漏掉甲狀腺隱匿癌和微小癌。術(shù)中快速冰凍切片檢查對此病的診斷具有重要參考價值，但亦不能排除假陰性可能，本組患者有2例術(shù)中快速冰凍切片檢查為陰性而術(shù)后常規(guī)病理回報為甲狀腺乳頭狀癌(微小型)。

HT患者中最終有15%～50%將出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退［9］，故多主張內(nèi)科治療。對于合并有HT的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理尤其要考慮甲狀腺的功能，任何不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)都可能加速其發(fā)展成甲狀腺功能減退癥。但是由于近年來HT合并甲狀腺癌的發(fā)病率逐步升高，目前對其外科治療已適當(dāng)放寬了手術(shù)適應(yīng)證。有學(xué)者提出HT的手術(shù)探查指征［10］:①甲狀腺掃描提示有冷結(jié)節(jié);②甲狀腺腫大伴有疼痛;③頸部淋巴結(jié)腫大并粘連;④喉返神經(jīng)受累，致聲音嘶啞;⑤治療過程中仍有對稱性或不對稱性甲狀腺腫大;⑥甲狀腺激素治療后結(jié)節(jié)不縮小;⑦甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性腫大，質(zhì)地較硬且伴有明顯腫塊或壓迫癥狀;⑧超聲波檢查提示甲狀腺內(nèi)低回聲或伴有鈣化;⑨細針穿刺細胞學(xué)檢查不能對HT及甲狀腺癌進行鑒別判斷，或確診HT但可疑合并甲狀腺癌。

對于手術(shù)的方式和手術(shù)切除的范圍，我們認為術(shù)中應(yīng)仔細探查，先將病灶切除送快速冰凍切片檢查，盡量保留正常甲狀腺組織以保證足夠甲狀腺功能。若快速冰凍切片提示HT合并甲狀腺癌，則可根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、浸潤程度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，來決定手術(shù)方式。若為微小癌可考慮行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù);未及頸部淋巴結(jié)腫大者可行患側(cè)+峽部腺葉切除+健側(cè)腺葉次全切除術(shù);如觸及頸部淋巴結(jié)腫大加行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于術(shù)中快速冰凍切片檢查陰性而術(shù)后常規(guī)病理確診為甲狀腺癌者，如腫瘤＜1 cm可考慮密切隨訪，如腫瘤＞1 cm則需二次手術(shù)。

HT并發(fā)甲狀腺惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)長期隨診并監(jiān)測癌復(fù)發(fā)與甲狀腺功能情況，需終生服用甲狀腺素片。該病較單純甲狀腺癌預(yù)后好，遠處轉(zhuǎn)移較少見，生存率較高。其可能原因是由于甲狀腺組織中淋巴細胞分泌細胞因子抑制腫瘤生長;病灶旁甲狀腺炎癥細胞浸潤，血漿中的淋巴細胞滲出，抑制或減少癌細胞的遠處轉(zhuǎn)移。

總之，HT合并甲狀腺癌易被漏診。定期常規(guī)的甲狀腺檢查極為重要，中青年女性的HT應(yīng)仔細檢查，對合并甲狀腺結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)鈣化的應(yīng)密切隨訪，以避免對HT合并甲狀腺癌患者的漏珍和誤診，做到及時合理的早期診斷與治療，提高患者的生存率。

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