李立

(開(kāi)封市第一人民醫(yī)院，河南開(kāi)封475000)

頜面部是人體當(dāng)中最為特殊的組織部位，頜面部各骨組織結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，極易受到外傷后而造成骨折，并常常累及周?chē)琴|(zhì)及軟組織。普通X線由于前后重疊、分辨率低等缺點(diǎn)，以及患者無(wú)法變換體位來(lái)配合拍片，所以對(duì)頜面部骨折不能清晰、全面的顯示。本研究對(duì)64排螺旋CT三維重建技術(shù)應(yīng)用于頜面骨折中的臨床價(jià)值進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院頜面部外傷患者35例，均接受頜面部64排螺旋CT掃描，男16例、女19例，年齡8～32歲、平均14歲。

1.2 檢查方法 采用東芝Aquilion one 64排螺旋CT機(jī)掃描。電壓120 kV，電流220 mA;掃描層厚0.5 mm，掃描層距0.5 mm;重建層厚0.5 mm，重建層距0.3 mm，重建矩陣512×512?；颊哐雠P位，軸位掃描。掃描范圍:由眉弓上緣至下頜下緣。采集數(shù)據(jù)傳至工作站后，對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)三維重建技術(shù)處理。

2 結(jié)果

35例病例中共發(fā)現(xiàn)骨折58處。其中眶骨骨折8處，顴骨骨折5處，篩骨骨折5處，上頜骨骨折9處，上頜竇壁骨折8處，鼻骨及上頜骨額突骨折9處，下頜骨髁狀突骨折5處，下頜骨骨折9處。VR圖像顯示上述骨折部位52處，不能顯示骨折6處，分別為上頜竇內(nèi)壁骨折2處、篩骨骨折1處、鼻骨骨折1處、顳骨乳突部骨折2處。綜合橫斷位、MPR、VR圖像觀察對(duì)頜面部骨折的部位和骨折類(lèi)型均可以清晰、直觀的顯示，所有手術(shù)病例術(shù)中所見(jiàn)的骨折范圍、大小、程度、位置的改變均與三維重建的圖像所見(jiàn)一致。典型病例圖像見(jiàn)封3圖15～19。

3 討論

頜面外傷是一種常見(jiàn)的外傷，由于頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外傷后極易造成骨折，并且多為復(fù)合型骨折。常規(guī)X線由于受患者體位不能搬動(dòng)及X線分辨率低的影響，常常不能準(zhǔn)確、清楚的反映骨折的情況，特別是對(duì)于那些復(fù)雜部位的骨折，以及細(xì)小的骨折更容易漏診、誤診。由于目前醫(yī)療糾紛不斷增多，這就要求醫(yī)患雙方以及事故雙方需要準(zhǔn)確了解骨折的詳細(xì)情況。眾所周知，64排螺旋CT具有較高的時(shí)間分辨力、空間分辨力及各向同向性的優(yōu)點(diǎn)，患者無(wú)需過(guò)多搬動(dòng)，一次橫斷掃描即可獲得多方位圖像，醫(yī)生可以從多角度觀察骨折的情況，這就為頜面部外傷患者得到準(zhǔn)確的診斷提供了重要的依據(jù)。

醫(yī)生可以從MPR圖像冠狀位、矢狀位、任意角度的斜面重建及曲面重建來(lái)確定骨折的關(guān)系，對(duì)于骨折線的走行方向、碎骨片的大小、位置顯示良好，并且可以精確測(cè)量斷端移位的距離，還可以通過(guò)對(duì)圖像窗寬、窗位的調(diào)節(jié)，清楚顯示周?chē)浗M織病變的情況，如臨近鼻竇腔內(nèi)有無(wú)積液、積氣、周?chē)浗M織內(nèi)有無(wú)挫傷、血腫。對(duì)于頜面深部、精細(xì)結(jié)構(gòu)組織、薄壁骨的骨折，如眶內(nèi)壁、鼻中隔、上頜竇后壁、上頜竇額突、翼突板、乳突骨壁等處的骨折，可以直觀的顯示骨折的詳細(xì)情況。特別是水平方向走形的骨折線，雖然橫斷位圖像容易漏診，但可以通過(guò)結(jié)合冠狀位、矢狀位多方位圖像觀察，確定骨折的方位。但是，由于MPR圖像本質(zhì)上還是二維空間圖像，不能把骨折的影像三維立體的展現(xiàn)出來(lái)，缺乏整體觀，空間解剖結(jié)構(gòu)感欠佳。尤其對(duì)多發(fā)復(fù)雜骨折的骨折線走向及累及范圍難以判定［1］。

VR圖像空間感、立體感、整體感強(qiáng)，能三維立體地展現(xiàn)骨折的影像，清晰顯示頜面部解剖組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。且可通過(guò)任意角度的旋轉(zhuǎn)來(lái)觀察骨折的部位、形態(tài)、大小和骨折線走行方向，碎骨片的移位程度和旋轉(zhuǎn)方向，明確頜面骨折的分型、了解骨折斷端移位的方向和距離及與周?chē)M織的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系?？芍庇^顯示顳頜關(guān)節(jié)是否有脫位的情況。特別是對(duì)于結(jié)構(gòu)重疊區(qū)域，VR成像還可以使用切割技術(shù)，有選擇性的切除鄰近周?chē)M織，可以得到更直觀、逼真的立體三維圖像，可以著重對(duì)關(guān)鍵的區(qū)域進(jìn)行不同角度的觀察。比如下頜骨髁狀突骨折及下頜骨內(nèi)面的骨折，由于頸椎、枕骨、乳突等結(jié)構(gòu)的遮蓋，難以清晰顯示骨折的情況，醫(yī)生就可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)、切割技術(shù)來(lái)去除鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而使骨折的方向、程度可以得到明確顯示。但是，VR圖像也有缺陷:由于部分容積效應(yīng)，篩骨及腔內(nèi)碎小骨片難以得到顯示;其密度分辨率不高，對(duì)于細(xì)小的骨折線、未見(jiàn)明顯移位的骨折顯示欠佳;發(fā)生在較深部位的骨折(如上頜竇內(nèi)壁、后壁)，由于有淺表骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的遮蓋從而導(dǎo)致三維圖像顯示欠佳。

因此，對(duì)于頜面部骨折，MPR圖像能夠提供精確、可靠、細(xì)微的影像信息，并且對(duì)于眶外壁、眶底及深部組織結(jié)構(gòu)，如篩板、鼻中隔、蝶骨大翼的骨折，CT二維影像優(yōu)于CT三維重建［2］。VR圖像能夠提供立體、直觀、全面的影像診斷信息，彌補(bǔ)了常規(guī)X線平片和CT軸位圖像的不足，真正實(shí)現(xiàn)了影像由平面圖像向立體圖像的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了由二維空間到三維空間結(jié)構(gòu)關(guān)系的轉(zhuǎn)換。圖像清晰、真實(shí)、直觀，并且可以自由旋轉(zhuǎn)從而避免骨折遺漏，提供了手術(shù)的最佳進(jìn)路、提高了手術(shù)的安全性［3］。兩者相互結(jié)合能夠提高診斷準(zhǔn)確率，有利于臨床對(duì)于手術(shù)前計(jì)劃、手術(shù)中的導(dǎo)向、手術(shù)后的評(píng)估提供可靠依據(jù)。

綜上所述，對(duì)于頜面外傷的患者，64層螺旋CT容積掃描可作為首選常規(guī)檢查。橫斷位結(jié)合MPR、VR三種方式綜合運(yùn)用，能大大提高骨折的檢出率，可以獲得立體、直觀、逼真的圖像，為臨床提供更豐富的信息，有效避免了漏診、誤診。在治療前對(duì)治療方案的選擇提供了重要、直接的客觀依據(jù)，從而對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、路徑的選擇、術(shù)中的導(dǎo)向及手術(shù)后的療效評(píng)價(jià)、隨訪復(fù)查起到了重要的指導(dǎo)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Blank M，Kalender WA.Medical volume explorat ion:gainin g insight s vir－tually［J］.Eur J Radiol，2000，33(3):161－169.

［2］陳唯唯，漆劍頻，張進(jìn)華，等.螺旋CT掃描和三維重建診斷頜面部骨折的應(yīng)用價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2002，17(4):327－328.

［3］劉軍，呂敏，嚴(yán)加林.面中份骨折臨床整復(fù)分析(附18例報(bào)告)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6(8):57.