高 爽，趙藝超，李建國

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

胃部超聲檢查主要應(yīng)用于腫瘤性疾病的診斷與鑒別診斷。自20世紀(jì)40年代超聲診斷應(yīng)用于臨床以來，因氣體及內(nèi)容物的干擾，胃一直是超聲檢查的盲區(qū)。直到1976年，Walls［1］和 Lutz等［2］分別發(fā)表了應(yīng)用超聲診斷胃腫瘤的文章，才填補(bǔ)了胃部超聲檢查的空白。隨后，國內(nèi)外許多學(xué)者對此做了進(jìn)一步深入研究，應(yīng)用胃充盈檢查法，使得超聲檢查胃部腫瘤的臨床價(jià)值進(jìn)一步提高。近年來，隨著超聲儀器的發(fā)展、檢查技術(shù)的提高、檢查經(jīng)驗(yàn)的積累以及新技術(shù)新方法的出現(xiàn)，超聲在胃部腫瘤中的應(yīng)用發(fā)展較迅速，現(xiàn)綜述如下。

1 超聲檢查胃部腫瘤的優(yōu)勢和主要方法

相對于胃鏡和消化道氣鋇雙重對比造影這兩種胃部腫瘤的主要檢查方法來說，超聲檢查簡單經(jīng)濟(jì)、無痛無創(chuàng)、可多次重復(fù)、易于動(dòng)態(tài)觀察病變發(fā)展，并且超聲對于胃黏膜下及胃壁外生性病變有著良好的顯示能力;而胃鏡和消化道造影只能顯示胃黏膜表面結(jié)構(gòu)，這兩種方法對于腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、浸潤程度、有無轉(zhuǎn)移及黏膜下腫瘤等的診斷有一定的局限性，超聲恰好彌補(bǔ)了這兩種檢查方法的不足。胃部超聲檢查可很好地提示腫瘤所在部位、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，測量病變大小，了解其周圍鄰界、浸潤深度及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并可顯示胃充盈和排空情況，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察胃壁蠕動(dòng)。

胃部腫瘤超聲檢查方法包括經(jīng)腹壁胃部超聲檢查、內(nèi)窺鏡超聲(EUS)檢查、超聲引導(dǎo)下胃腫瘤細(xì)針穿刺活檢(FNA)、術(shù)中超聲等，近年來，又出現(xiàn)了三維超聲成像、胃超聲雙重造影檢查、超聲彈性成像等新技術(shù)或新方法。其中，經(jīng)腹壁胃部超聲檢查是最基礎(chǔ)、最主要的方法，包括空腹常規(guī)檢查和胃充盈檢查法(胃窗超聲造影)?？崭钩Ｒ?guī)檢查的內(nèi)容包括整個(gè)腹部，主要用于發(fā)現(xiàn)胃部腫瘤的存在，并判斷有無腹部轉(zhuǎn)移，但這種方法受胃內(nèi)氣體及內(nèi)容物影響，僅能觀察到一小部分胃部病變，價(jià)值有限。胃充盈超聲檢查法是通過服用有利于超聲波透射的充盈劑充盈胃腔，消除氣體和胃內(nèi)容物干擾的檢查法，針對不同回聲的病變采用能形成良好對比效果的無回聲或有回聲型充盈劑，能提高胃部病變的檢出率，使疾病的診斷更準(zhǔn)確，同時(shí)還可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察胃壁蠕動(dòng)情況，了解胃充盈、排空功能。充盈后正常胃壁聲像圖表現(xiàn)為三條強(qiáng)回聲線和兩條低回聲線相間平行排列的五層結(jié)構(gòu)［3］。胃壁內(nèi)外兩條強(qiáng)回聲線間距代表胃壁厚度。正常成人胃壁厚度3～5 mm，幽門處可稍厚，但不超過6 mm。

2 常見胃部腫瘤的超聲表現(xiàn)及相關(guān)研究

2.1 胃癌 胃癌是指發(fā)生于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，局限于黏膜和黏膜下層的是早期胃癌，超過黏膜下層的是進(jìn)展期胃癌，胃壁受侵深度是決定胃癌術(shù)后5年生存率的重要因素之一［4］。早期胃癌病變小，超聲顯示效果較差，因此，超聲主要用于進(jìn)展期胃癌的診斷和分期。超聲可以顯示胃癌的斷面形態(tài)，測量腫瘤的范圍大小，還能判斷癌組織的浸潤深度，有無周圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，從而協(xié)助臨床分期。胃癌的主要聲像圖表現(xiàn)為:胃壁不規(guī)則局限性或彌漫性增厚、隆起，根據(jù)病變的形態(tài)特征，可分為腫塊型、潰瘍型、彌漫型;病變內(nèi)部呈低回聲、欠均勻;胃壁結(jié)構(gòu)破壞，病變區(qū)內(nèi)膜面不平整，可伴潰瘍凹陷;較大腫瘤常造成管腔狹窄;受累胃壁蠕動(dòng)減緩、幅度減低，甚至僵硬、蠕動(dòng)消失，胃排空延遲甚至胃潴留;較大腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則的彩色血流信號;伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Segura等［5］應(yīng)用經(jīng)腹壁超聲對37例胃癌患者進(jìn)行胃癌TNM分期中的T分期，與手術(shù)病理符合率為81%。應(yīng)用胃充盈超聲檢查法可清楚顯示胃壁層次，從而判斷癌組織在胃壁的浸潤程度。胃壁第一、二層回聲線連續(xù)性中斷，第三層完好，提示早期胃癌。胃壁第三層強(qiáng)回聲線呈斷續(xù)狀，表示黏膜下層受侵，為進(jìn)展期。胃壁第三、四層回聲線消失，但第五層強(qiáng)回聲線尚完整，胃壁趨于僵硬，提示肌層受侵。胃壁最外層強(qiáng)回聲線外隆或不光滑，提示漿膜受侵。胃壁第五層強(qiáng)回聲線中斷，腫瘤外侵生長，和相鄰結(jié)構(gòu)不易分辨，提示病變侵出漿膜。

2.2 胃間葉源性腫瘤 胃間葉源性腫瘤包括間質(zhì)瘤、平滑肌源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等，以間質(zhì)瘤最多見［6］。胃充盈條件下超聲檢查能顯示腫瘤的形態(tài)、大小、位置和內(nèi)部回聲等特征，判斷其所在的胃壁層次，在一定程度上可以推測腫瘤的組織起源。胃間葉源性腫瘤的主要聲像圖表現(xiàn):胃壁圓球狀、分葉狀或不規(guī)則狀腫塊;內(nèi)部回聲表現(xiàn)多樣，可呈較均勻的低回聲、不均勻的高回聲等;表面可伴潰瘍形成;瘤體內(nèi)部可有假腔形成、液化壞死等;惡性者可伴淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲有助于此類腫瘤良惡性的鑒別，如檢查發(fā)現(xiàn)病變較大、分葉狀、邊界不清、內(nèi)部回聲不均，應(yīng)警惕惡性的可能;如伴有周圍淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等征象，則考慮惡性病變;但對于不典型病例，超聲難以鑒別其良惡性。

2.3 胃惡性淋巴瘤 胃惡性淋巴瘤是源于胃黏膜下淋巴組織的惡性腫瘤，腫瘤位于黏膜下，形成單發(fā)或多發(fā)腫塊，也可以是程度不同的管壁增厚。胃惡性淋巴瘤的主要超聲表現(xiàn)如下:胃壁增厚或腫塊形成，腫瘤位于黏膜下，大部分瘤體表面可見拱橋樣黏膜皺襞;瘤體呈均勻的低或近似無回聲;適當(dāng)調(diào)節(jié)儀器增益條件可見腫物內(nèi)部有多個(gè)結(jié)節(jié)或網(wǎng)格結(jié)構(gòu);胃腔狹窄的程度不嚴(yán)重，一般無梗阻現(xiàn)象;有時(shí)可見肝脾腫大或腹部淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)的大小、范圍、數(shù)量均較胃癌明顯，回聲低且均勻;較大的腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)部有血流信號，且血流豐富。超聲對于診斷典型的胃惡性淋巴瘤具有一定的特異性，典型胃惡性淋巴瘤實(shí)質(zhì)回聲低而均勻，甚至接近無回聲，管壁增厚的程度也比胃癌明顯，腫塊內(nèi)部呈多結(jié)節(jié)樣改變和黏膜覆蓋現(xiàn)象，對于不典型者還需病理確診。

3 其他超聲檢查方法及新技術(shù)在胃部腫瘤中的應(yīng)用

3.1 EUS EUS是將一種特殊的超聲探頭安置在內(nèi)窺鏡的前端，借助內(nèi)窺鏡和超聲兩項(xiàng)技術(shù)共同完成的檢查方法，既可通過內(nèi)窺鏡直接觀察黏膜表面病變形態(tài)，又可在病變處進(jìn)行超聲掃查，能準(zhǔn)確區(qū)分胃壁內(nèi)占位病變與壁外壓迫。由于EUS探頭距離病變部位近，無腹壁衰減和消化道氣體的干擾，可采用較高分辨力的高頻探頭，從而獲得清晰的圖像，充分結(jié)合了超聲和內(nèi)窺鏡的優(yōu)點(diǎn)。EUS探頭頻率范圍為5.0～30.0 MHz，探頭頻率越高，對胃壁層次結(jié)構(gòu)的分辨力越高。在7.5 MHz和12.0 MHz的頻率下，胃壁表現(xiàn)為三條強(qiáng)回聲線和兩條低回聲線相間平行排列的五層結(jié)構(gòu)，與經(jīng)腹壁超聲一致;在15.0 MHz和20.0 MHz的頻率下，胃壁則表現(xiàn)為九層或十一層結(jié)構(gòu)［7］。近年來，隨著檢查技術(shù)的不斷完善和經(jīng)驗(yàn)的積累，EUS在臨床中的應(yīng)用越來越普及，廣泛應(yīng)用于各種胃部腫瘤的診斷與鑒別診斷、惡性腫瘤的分期與療效評價(jià)等。Kelly等［8］對13篇應(yīng)用EUS對胃癌進(jìn)行TNM分期的報(bào)道進(jìn)行了總結(jié)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示EUS對胃癌的TNM分期中的T分期有很高的準(zhǔn)確性。Avunduk等［9］報(bào)道應(yīng)用EUS評價(jià)低度惡性胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALToma)抗幽門螺桿菌的治療效果，取得了滿意的結(jié)果，低度惡性MALToma病變僅累及黏膜層和黏膜下層，固有肌層無受累，治療前EUS顯示胃壁內(nèi)側(cè)三層回聲結(jié)構(gòu)增厚，第四層低回聲結(jié)構(gòu)正常，經(jīng)有效的抗幽門螺桿菌治療后，EUS顯示胃壁內(nèi)側(cè)三層回聲恢復(fù)正常。

3.2 超聲引導(dǎo)下FNA FNA是在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下對占位性病變進(jìn)行穿刺活檢的一項(xiàng)介入性超聲技術(shù)。它準(zhǔn)確、安全、快速、有效，對于胃部表面壞死較深的腫瘤、黏膜下或外生型腫瘤等內(nèi)窺鏡活檢困難的病例是一種較理想的獲取病理診斷的方法，還可以用于胃囊液性占位性病變的確診和治療，對于胃部腫瘤或不明原因的胃壁增厚，只要有安全路徑，原則上都可以經(jīng)皮在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行組織學(xué)活檢。但是由于大多數(shù)人懷疑此方法是否容易導(dǎo)致穿孔、出血、腹膜炎等并發(fā)癥，此項(xiàng)技術(shù)沒有很好地開展。來自國外的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺胃部腫塊是安全的，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［10］。

3.3 術(shù)中超聲 術(shù)中超聲是在手術(shù)時(shí)使用術(shù)中超聲探頭直接在病變處進(jìn)行超聲檢查的方法，主要應(yīng)用于胃惡性腫瘤較復(fù)雜的手術(shù)中，它在明確胃惡性腫瘤的范圍、周圍浸潤、臟器轉(zhuǎn)移等方面對手術(shù)有重要幫助。Machi等［11］報(bào)道了在15例胃癌患者術(shù)中應(yīng)用7.5 MHz超聲探頭觀察胃壁結(jié)構(gòu)、胃癌浸潤深度及病變范圍，從而協(xié)助診斷及決定手術(shù)方式。術(shù)中超聲探頭頻率5.0～10.0 MHz，因探頭分辨力較高，故有助于觀察胃壁的層次結(jié)構(gòu)，了解腫瘤深方浸潤、粘連程度、顯示腫瘤邊界等，還能發(fā)現(xiàn)微小的轉(zhuǎn)移病灶，估計(jì)腫瘤切除的可能性，幫助選擇最佳手術(shù)方式，決定手術(shù)的切除范圍，清掃可疑的轉(zhuǎn)移病灶。

3.4 三維超聲成像 三維超聲成像是近幾年出現(xiàn)的一項(xiàng)超聲新技術(shù)，它應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖像處理軟件把采集到的一系列二維圖像進(jìn)行三維重建而生成立體圖像，從而顯示臟器及病變的立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、空間位置關(guān)系等。三維超聲除能獲得與二維超聲相似的結(jié)構(gòu)斷面外，重建后圖像更直觀、立體感強(qiáng)，空間關(guān)系明確。胃是空腔型臟器，患者飲用胃充盈劑后，胃腔成為含液性臟器，適用于三維超聲重建技術(shù)。王慧宇等［12］對34例胃腫瘤進(jìn)行三維超聲成像并與X線胃腸造影對照研究，認(rèn)為三維超聲為胃部腫瘤診斷提供了新的方法，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.5 超聲雙重造影檢查 超聲諧波造影作為一項(xiàng)新興技術(shù)正日益被臨床所接受，超聲諧波造影劑是一種含有氣泡的微泡結(jié)構(gòu)，通過靜脈注射的方式增強(qiáng)超聲的背向散射從而增強(qiáng)血液的回聲。胃超聲雙重造影檢查是在口服胃窗造影劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲諧波造影技術(shù)對胃部腫瘤進(jìn)行檢查，與單純胃窗超聲造影相比，該方法可以進(jìn)一步顯示腫瘤組織的血供情況，進(jìn)而根據(jù)不同的增強(qiáng)程度及增強(qiáng)模式準(zhǔn)確判斷胃部腫瘤的病變范圍、浸潤深度及組織學(xué)類型。黃品同等［13］報(bào)道應(yīng)用超聲雙重造影技術(shù)對胃癌進(jìn)行術(shù)前T分期，結(jié)果雙重超聲造影胃癌T分期準(zhǔn)確率達(dá)89.7%，其中 T1、T2、T3、T4準(zhǔn)確率分別為75.0%、86.2%、94.2%、83.3%，可見超聲雙重造影對胃癌術(shù)前分期具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.6 超聲彈性成像 生物組織的彈性信息對于疾病診斷具有重要的參考價(jià)值，彈性成像是近年來新出現(xiàn)的無創(chuàng)評估組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)，是目前超聲成像的研究熱點(diǎn)，具有非常重要的臨床價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景。其基本原理是對組織施加一個(gè)內(nèi)部或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的激勵(lì)，組織將遵循彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律產(chǎn)生一個(gè)響應(yīng)，例如位移、應(yīng)變、速度的分布產(chǎn)生一定改變，利用超聲成像方法，結(jié)合數(shù)字信號處理或數(shù)字圖像處理技術(shù)，估計(jì)出組織內(nèi)部的相應(yīng)變化，間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異。根據(jù)組織激勵(lì)方式的不同，超聲彈性成像主要可以分為采用靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)壓縮的彈性成像、采用聲輻射力激勵(lì)的聲輻射力脈沖成像(ARFI)等。ARFI又稱聲觸診組織量化技術(shù)(VTQ)，它是以聲脈沖輻射力技術(shù)為基礎(chǔ)產(chǎn)生剪切波、并以剪切波速來定量測定組織硬度的技術(shù)，該技術(shù)無須施加外力即可以判斷出組織彈性硬度，減少了客觀環(huán)境和人為主觀誤差的影響。目前，超聲彈性成像在肝臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等組織器官腫瘤的診斷與鑒別診斷中都取得了理想的結(jié)果。最近，湯瑩等［14］對 VTQ技術(shù)在進(jìn)展期胃癌Lauren分型中的價(jià)值進(jìn)行了初步的探討和研究，為超聲在胃部腫瘤中的應(yīng)用提供了新的研究線索和方向。

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