陳德厚 張 棟 馮 濤 付 丹

(單縣東大醫(yī)院口腔科，山東 單縣 274300)

腮腺良性腫瘤是頜面部常見的腫瘤，其中多形性腺瘤是腮腺良性腫瘤最常見的一種，占腮腺良性腫瘤的60%～80%。手術(shù)切除腮腺良性腫瘤是唯一的治療方法。傳統(tǒng)術(shù)式入路是采用經(jīng)典的"S"型切口，從腮腺嚼肌筋膜表面翻瓣，對腮腺淺葉腫瘤采取腮腺淺葉切除術(shù)+面神經(jīng)解剖，深葉腫瘤采取腮腺全切除術(shù)+面神經(jīng)解剖，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，導(dǎo)致局部凹陷畸形、面神經(jīng)損傷致暫時性面癱、耳垂麻木、味覺出汗綜合征、涎瘺等發(fā)生。為此，我們對該術(shù)式進行了改良，取得了良好的效果。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2005年5月～2011年12月間收治的腮腺良性腫瘤患者68例。男38例，女30例。年齡16～78歲，平均42歲。病程3天～15年。腫瘤直徑為2～8 cm，多數(shù)在3～5 cm。病理類型：多形性腺瘤42例，單行性腺瘤4例，腺淋巴瘤18例，神經(jīng)鞘膜瘤2例，血管瘤2例。位于腮腺淺葉56例，深葉12例。位于耳垂前區(qū)15例，耳垂區(qū)28例，頜后區(qū)22例，下頜角區(qū)3例。

1.2改良手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進行，做經(jīng)典"S"型切口或改良美容切口，在腮腺嚼肌筋膜深面用電刀游離皮瓣分離至腮腺前緣及下緣。尋找并加以保護耳大神經(jīng)耳垂支及耳后支，切除分布于腮腺區(qū)的耳前支。位于耳前區(qū)、耳垂區(qū)及頜后區(qū)的腮腺腫瘤采用先解剖顯露面神經(jīng)主干的方法，剖開外耳道軟骨與腮腺之間的筋膜間隙。從胸鎖乳突肌前緣掀開腮腺后下極。在胸鎖乳突肌和二腹肌后腹交叉處上約0.5cm可順利剖離出面神經(jīng)總干，順神經(jīng)分支走向隧道依次解剖出頸面干、顳面干及其各分支。根據(jù)腫瘤的大小及部位采取以下手術(shù)方式切除腫瘤。(1)腮腺淺葉腫瘤：①耳前區(qū)腫瘤，只解剖面神經(jīng)總干，顳面干及其分支顳支、顴支將腫瘤的邊緣1～1.5 cm的腺體組織做區(qū)域性一并切除。②耳垂區(qū)腫瘤：解剖總干、顳面干、頸面干，做腫瘤邊緣1～1.5 cm腺體組織區(qū)域性切除。③頜后區(qū)腫瘤：解剖面神經(jīng)總干、顳面干及頸面干各分支，做腫瘤及腺體組織區(qū)域性切除。④下頜角區(qū)：先尋找面神經(jīng)下頜緣支，繼而解剖頸面干、總干，做腫瘤及腺體組織區(qū)域性切除。(2)腮腺深葉腫瘤：解剖面神經(jīng)總干、頸面干、顳面干及各分支向前掀起腮腺淺葉組織，切除腫瘤及腮腺深葉，爾后將腮腺淺葉組織復(fù)位。

以上術(shù)式術(shù)中均不結(jié)扎腮腺主導(dǎo)管，嚴密縫合結(jié)扎腺體殘端，以保留殘留腺體功能，預(yù)防涎瘺發(fā)生。2例神經(jīng)鞘瘤患者在解剖面神經(jīng)過程中，發(fā)現(xiàn)腫瘤位于神經(jīng)包膜內(nèi)，順神經(jīng)縱軸切開包膜細心分離將腫瘤切除。術(shù)后生理鹽水徹底沖洗，止血。放置負壓引流管，避開已游離面神經(jīng)，術(shù)后2～3天拆除負壓后加壓包扎3～5天。放置橡皮引流條，加壓包扎7～9天。

2 結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)，無傷口感染和涎瘺發(fā)生，達到Ⅰ期愈合，本組術(shù)后28例出現(xiàn)了耳垂及耳周麻木，觸覺減退等癥狀，3～6月內(nèi)基本恢復(fù)，有5例出現(xiàn)了暫時性面癱，經(jīng)1周至6個月內(nèi)恢復(fù)正常，有2例出現(xiàn)Frey's綜合征，有12例患者出現(xiàn)局部輕度凹陷，但對美觀影響不大，隨訪6個月～7年，無1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

腮腺良性腫瘤以多形性腺瘤和腺淋巴瘤(沃辛瘤)最常見。手術(shù)切除是治療腮腺良性腫瘤的主要手段，腮腺多形性腺瘤為臨界瘤，含有腫瘤性上皮組織，粘液樣或軟骨樣組織，呈多形性組織學(xué)形態(tài)。腫瘤包膜厚薄不均，且不完整，包膜內(nèi)甚至包膜外常見瘤細胞浸潤，甚至在包膜外形成肉眼看不見的瘤灶，而沃辛瘤常見多中心性生長，因此剜除術(shù)易殘留瘤細胞而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)已被摒棄。經(jīng)典的腮腺良性腫瘤切除一直強調(diào)解剖面神經(jīng)的腫瘤及腮腺淺葉或腮腺全葉切除術(shù)[1]，經(jīng)病理證實，原發(fā)性多中心性多形性腺瘤極為罕見，腮腺多形性腺瘤體外5～10 mm的腺體部分切除，可以達到腫瘤根治的效果[2]，沃辛瘤多中心生長多局限于腮腺后下極，做腮腺或葉區(qū)域性切除，在復(fù)發(fā)率上與腮腺淺葉切除相當(dāng)。本組病例術(shù)后隨訪期間無一例復(fù)發(fā)，雖說隨訪時間較短，但也說明了腮腺區(qū)域性切除術(shù)的復(fù)發(fā)率不高于傳統(tǒng)淺葉或全葉切除術(shù)的觀點。另外，術(shù)中動作輕柔，保持腫瘤的包膜完整，確保瘤體外1～1.5 cm切除，術(shù)后徹底沖洗術(shù)也是減少腫瘤復(fù)發(fā)的原因。

傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大易造成暫時性面癱[3]，腮腺腫瘤切除術(shù)除盡可能的徹底切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，術(shù)中避免面神經(jīng)損傷，減少術(shù)后出現(xiàn)面癱，影響病人的心理情緒也非常重要。我們采取尋找面神經(jīng)主干，然后根據(jù)腫瘤所在的區(qū)域，分別采取只解剖面神經(jīng)顳面干及分支，頸面干及分支，從而可最大限度的減少對面神經(jīng)的損傷，面神經(jīng)主干解剖位置相對恒定，變異小，術(shù)中解剖出胸鎖乳突肌與二腹肌后腹交界，向上約0.5 cm稍加分離即可顯露面神經(jīng)主干，一般在20～30 分鐘即可完成對面神經(jīng)主干的顯露。順主干表面小心輕柔分離淺面腺體組織即可順利解剖出面神經(jīng)各分支。本組面神經(jīng)發(fā)生暫時性面癱5例，發(fā)生率7.4%。與文獻報道分支向主干分離解剖面神經(jīng)的方法[4]，發(fā)生率低。另外，術(shù)中嚴禁鉗夾，盡量避免牽拉，減少電刀電凝對面神經(jīng)的灼傷，術(shù)中及時鹽水紗布保護神經(jīng)，術(shù)后避免負壓管對面神經(jīng)的吸附等因素，也是對減少面神經(jīng)損傷很重要的因素。

常規(guī)手術(shù)切除大部分腺體組織，導(dǎo)致術(shù)側(cè)腮腺功能喪失，面部的凹陷畸形，影響美觀，改良術(shù)式保留了腺體導(dǎo)管和部分腮腺組織，保留了腮腺的部分功能[5]，減輕了面部凹陷畸形，患者術(shù)后滿意度大大提高。達到了功能性外科的理念。

Frey's綜合征是腮腺手術(shù)常見的并發(fā)癥發(fā)生率在20%～60%[6]。原因可能是手術(shù)切斷分布于腮腺的副交感神經(jīng)纖維和分布于皮膚汗腺及血管的交感神經(jīng)纖維。兩斷端錯位聯(lián)合，咀嚼進食時，患側(cè)顳部或頰部出汗和潮紅現(xiàn)象。傳統(tǒng)術(shù)式不重視腮腺嚼肌筋膜的保留，多在嚼肌筋膜表面分離翻瓣，將筋膜及腺體組織一并切除，本組病例術(shù)中全都在腮腺嚼肌筋膜深面，緊貼腺體組織翻瓣，保留了嚼肌筋膜。對腮腺深葉、較大腫瘤切除腺體組織較多者，采用胸鎖乳突肌瓣作為覆蓋物。術(shù)后隨訪有2例出現(xiàn)了Frey's綜合征，發(fā)生率為2.9%。趙洪偉等[7]報道保留嚼肌筋膜的改良術(shù)式，術(shù)后Frey's綜合征的發(fā)生率為4.76%～5.32%，與不保留嚼肌筋膜組的49.1%～51.5%相比發(fā)生率大大降低。本組亦支持保留嚼肌筋膜可預(yù)防Frey's綜合征的觀點[8]。

傳統(tǒng)腮腺手術(shù)中不注重耳大神經(jīng)的保留，耳大神經(jīng)損傷是腮腺良性腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后表現(xiàn)為耳垂及耳周區(qū)感覺障礙，麻木不適，耳垂易凍傷等情況。近年來在腮腺手術(shù)中，對耳大神經(jīng)的保護愈來愈引起重視，本組病例有56例術(shù)中解剖分離耳大神經(jīng)，對此加以保護，術(shù)后短期雖然有不同程度的耳垂耳周麻木、感覺遲鈍，但在6個月～9個月后得以恢復(fù)，癥狀消失。較其它12例未能保留耳大神經(jīng)者，感覺良好，提高了生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)術(shù)式切除的腮腺組織較多及結(jié)扎主導(dǎo)管，易術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)凹陷畸形及涎漏。改良術(shù)式采取區(qū)域切除部分腺體組織或切除腺體組織較多，而轉(zhuǎn)移胸鎖乳突肌瓣加以填充，可有效避免術(shù)區(qū)明顯凹陷、畸形的發(fā)生。區(qū)域性腮腺腫瘤切除不結(jié)扎主導(dǎo)管，殘留的腮腺組織分泌的涎液仍能流入口腔，術(shù)中嚴密縫合結(jié)扎腺體殘端，分層嚴密縫合傷口，置負壓引流，加壓包扎，術(shù)后囑進食清淡流質(zhì)，口服適量阿托品等措施是預(yù)防術(shù)后涎漏發(fā)生的有效措施。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：口腔醫(yī)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:196.

[2] 溫玉明，陳潤良，王昌美.腮腺多形性腺瘤腺體切除范圍的病理依據(jù)[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,21(5)：359-360.

[3] 李真華，周曉紅，葛家華.腮腺切除術(shù)后面神經(jīng)損傷的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006,35(12)：1149-1150.

[4] 洪育明，甘衛(wèi)剛，梁振源,等.腮腺多形性腺瘤187例臨床分析[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2011,25(1)：14-16.

[5] 查正紀.保留腮腺導(dǎo)管切除腮腺良性腫瘤62例臨床總結(jié)[J].口腔頜面外科雜志，2010,20(5)：351-352.

[6] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:643-645.

[7] 趙洪偉，李龍江，韓波，等.腮腺良性腫瘤切除的改良術(shù)式[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005,23(1)：53-56.

[8] 王濤.腮腺良性腫瘤切除術(shù)中保留耳大神經(jīng)后、耳垂支的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009,25(20).3435-3436.