袁 征 南京中醫(yī)藥大學 （南京210029）

邵銘主任醫(yī)師是江蘇省知名肝病專家，在脾胃病及肝膽病的中西結(jié)合治療方面經(jīng)驗頗豐，尤擅治療病毒性肝炎，本文概要介紹邵銘主任應用犀角地黃湯治療慢性丙型肝炎的經(jīng)驗。

理論基礎(chǔ) 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題[1]。HCV感染后自然陰轉(zhuǎn)率低，約50%～85%急性丙肝患者轉(zhuǎn)為慢性感染，其中約20%患者經(jīng)過10～20年發(fā)展為肝硬化，肝硬化患者中每年約1% ～4%的患者發(fā)展為肝細胞癌[2]。目前西醫(yī)治療慢性丙型肝炎主要選用干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒，中醫(yī)中藥在治療慢性丙型肝炎方面亦有一定療效及特色。對其發(fā)病機理的認識，近年來以“瘀毒”學說為主。周珉[3]等認為正虛毒瘀是慢性丙型肝炎病變過程中常見的病理變化。常氏[4]研究發(fā)現(xiàn)，丙型肝炎多為疫毒之邪經(jīng)血或不潔注射直中血分，伏藏體內(nèi)。若正氣旺盛，奮力抗邪，邪正交爭則發(fā)為急性丙型肝炎；若正氣不足，抗邪無力，則邪毒長期滯留血分，伏而不去，成為丙型肝炎病毒攜帶者；若治療得當，正盛邪退則病愈；若失治誤治，損傷正氣，正不勝邪則邪進正衰，遷延難愈，發(fā)展為慢性丙型肝炎。

邵師通過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，慢性丙型肝炎患者常有口干，乏力消瘦，低熱，煩躁不寐，齒鼻衄血，肝區(qū)不適或刺痛隱隱，或見赤絲血縷，舌質(zhì)紅絳或紫暗，苔薄少或少津，脈細弦或細數(shù)等，認為慢性丙型肝炎發(fā)病機理為疫毒熱邪直入營血，因脾主營，肝藏血，邪蘊于營血，首先傷及肝脾，進而耗傷正氣，正氣不能滅邪于內(nèi)又不能祛邪外出，以致病情纏綿難愈。煩躁不寐、舌質(zhì)紅絳、衄血為血分有熱之征，脈細弦數(shù)示肝經(jīng)有熱，口干、消瘦乃因伏藏肝經(jīng)、血分之疫毒耗傷津液所致。毒熱久伏血分與血相搏結(jié)，肝絡(luò)瘀阻日久便發(fā)展為肝硬化、肝癌。本病病理關(guān)鍵為熱毒瘀結(jié)，病位在營血。邢氏等[5]通過對慢性丙型肝炎患者的肝臟組織學的觀察發(fā)現(xiàn)，由于長期肝細胞充血水腫、變性、壞死，結(jié)締組織增生、正常小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝毛細血管阻塞，造成微循環(huán)障礙，這些都提示慢性丙型肝炎有熱毒血瘀的存在。故本病治療大法應以涼血化瘀解毒為主，重用入血分之藥，邵師治療此型肝炎常選犀角地黃湯。

犀角地黃湯首載于唐代孫思邈《備急千金要方》，組方為犀角（現(xiàn)多以水牛角代替），生地黃，芍藥，牡丹皮，書中指出其功用為“消瘀血”。溫病大家葉天士《外感溫熱篇》認為溫熱病后期多出現(xiàn)熱入營血之證，提出“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，并以犀角地黃湯為其主方。一般散血之品，多具溫性，犀角地黃湯則獨辟蹊徑，《千金方衍義》論犀角地黃湯 “血得辛溫則散，得苦寒則凝。此方另開寒冷散血之門”，認為該方獨具涼血、散瘀之效。張介賓在《景岳全書》中指出“人知此湯但能涼血清毒，而不知此湯善于解表散邪，若用之得宜，則必通身大汗，熱邪頓解”，由此可見該方具透邪作用，使內(nèi)伏之邪熱由血分轉(zhuǎn)氣分，再由氣分而解。此外，該方還可起到保護陰液免受損傷的作用，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曰“此方雖曰清火，而實滋陰……陰滋火息，可為探本窮源之法也”，故在清熱同時兼具養(yǎng)陰功效。

邵師認為，犀角地黃湯中藥物性味多苦寒或咸寒，偏于入血分，有清解營分血分熱邪、養(yǎng)陰生津的作用，清熱解毒而不傷脾胃，散血化瘀之時而無化燥傷陰之嫌。邵師臨床治療病毒性肝病時常指出，清肝解毒切忌過用久用大苦大寒之品，需時時謹記“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝病本易犯脾，過用久用寒涼更易致苦寒傷中，損傷脾胃。該方中藥物雖苦寒，然其苦其寒均具平和之性，臨證應用時再配伍健脾護脾藥物則無傷及脾胃之嫌。疫毒熱邪深入血分，與血相互搏結(jié)，則使血流遲緩，留滯不行，形成瘀血，或迫血妄行，血溢脈外，離經(jīng)之血停而為瘀血，治療時尤宗散血化瘀之旨。然散血化瘀藥物大多溫散，恐傷肝陰，且肝藏血、其體陰，毒熱蘊久本已傷及肝陰，故選方用藥謹慎而從之，犀角地黃湯中藥物多具甘味，甘而補中，甘而化陰，因此散血化瘀的同時兼顧肝脾之陰?，F(xiàn)代研究認為，慢性肝炎的形成與自身免疫有關(guān)，活血化瘀藥具有抑制免疫反應的作用，能擴張肝內(nèi)血管，增加肝血流量，改善肝細胞的耐氧能力，加速病灶的修復，促進肝細胞再生，在慢性肝炎治療中活血化瘀應當貫穿于始終。故犀角地黃湯實為治慢性丙型肝炎之良方。

典型病例 王某，女，32歲，2009年7月31日初診?；颊?年前曾有輸血史，2007年于外院檢查丙肝抗體（＋），肝功能輕度異常，診斷為慢性丙型肝炎，定期復查肝功能，2008年6月因勞累后查肝功能示ALT 60U/L，AST 74U/L，先后服用“當飛利肝膠囊”、“聯(lián)苯雙酯”、“甘利欣”等藥物保肝降酶，拒絕行干擾素抗病毒治療，復查肝功能示ALT、AST反復波動在60～100U/L之間，求治于邵師。就診時：易疲勞，不欲飲食，夜寐差，夢多，自覺火大，大便干，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦。肝功能：AST 96U/L，ALT 86U/L，A 40.1g/L，G 31.6g/L，TB14.3μmol/L，腹部B超：肝臟光點增粗，膽壁毛糙。辨證屬熱毒瘀結(jié)血分。治擬解毒化瘀，清熱涼血。處方：水牛角（先煎）、珍珠母（先煎）、丹皮、丹參、虎杖、棗仁各15g，赤芍、五味子各20g，垂盆草、茯神各30g，生地黃10g，生甘草、烏梅各8g，制大黃6g。用法：水煎服，1d1劑。14劑后，患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，胃納仍較少，口干，大小便尚調(diào)，復查肝功能示：AST 59.0U/L，ALT 65.0U/L，A 43.1g/L，G 35.5g/L，TB 13.8μmol/L。治法擬解毒化瘀，調(diào)理肝脾。藥用：水牛角（先煎）、枸杞子、赤芍、太子參、炒白術(shù)各15g，丹皮、丹參、生地黃、醋柴胡各10g，白芍、五味子、棗仁、炒薏苡仁各20g。該方加減服用2月后癥狀基本消失，飲食及睡眠可，體力佳，二便調(diào)。復查肝功能：AST 32.3U/L，ALT 28.5U/L，A 41.3g/L，G 33.8g/L，TB 14.2μmol/L，B超示肝膽胰脾未見明顯異常?；颊邎猿址弥兴?，半年后隨訪，患者癥狀體征及實驗室檢查均保持平穩(wěn)。

按：本例患者為輸血感染丙型肝炎病毒，疫毒之邪久伏血分，正氣難以祛邪外出，肝脾受損。血分之毒熱擾亂心營，故失眠多夢；毒熱傷陰，故口干、大便干結(jié)；脾失健運，則食欲不振、易疲勞。選用犀角地黃湯加減，清血分之熱毒為先，繼而無擾心營，無損肝脾。

犀角作為清熱涼血要藥在我國應用已有數(shù)千年的歷史，現(xiàn)多以水牛角代替，其性味苦、咸、寒，具有清熱、涼血、解毒之功效；丹皮亦入血分，葉桂論“丹皮清肝膽血分之熱”；生地黃甘寒涼血、清熱滋陰；赤芍，苦、微寒，歸肝經(jīng)，清熱涼血散瘀；再伍丹參活血涼血，并除煩安神；再加入棗仁、茯苓、珍珠母等，諸藥共奏涼血散瘀、養(yǎng)陰安神之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[6]，生地黃、丹皮、赤芍可緩解血管痙攣，改善微循環(huán)，減輕微循環(huán)內(nèi)紅細胞的凝集；水牛角有一定的抗病原微生物作用，又有降低毛細血管通透性作用，加丹參入血分以促進免疫復合物的吸收與清除，改善肝臟病理，恢復肝臟功能。該患者為病久傷及肝脾，故于清解血分伏熱之時再擬調(diào)理肝脾之法。邵師認為調(diào)肝扶正、益氣健脾也是本病治療的重要環(huán)節(jié)。常酌加柴胡、郁金、炒麥芽等疏理肝氣以調(diào)肝之用，枸杞子、杭白芍、當歸等以養(yǎng)肝之體，另外健脾可使患者衰疲之脾恢復運化，發(fā)揮脾之散精作用，肝脾調(diào)和，正氣漸旺，促使疾病向愈。

臨證選藥方面，若口干明顯，可選南北沙參、川百合、川石斛一類；乏力甚者，加黃芪、知母、仙鶴草；低熱或煩躁者，加青蒿、黃芩、柴胡；兩脅疼痛不適者，加柴胡、延胡、烏藥、佛手；情志抑郁、胸悶不暢者，可加合歡花、廣郁金、川百合；睡眠不佳，多夢，可酌加酸棗仁、紅景天、炙遠志等；齒鼻衄血者，加茜草、仙鶴草、參三七粉；噯氣泛酸者，加刀豆殼、川連、吳茱萸、煅瓦楞；舌苔白膩較厚者，可加石菖蒲、炒蒼術(shù)或草豆蔻等；胃脘或腹脹者，加蘇梗、炒枳殼、檳榔；黃疸明顯者可重用茵陳、雞內(nèi)金、金錢草；白蛋白低者，可加用雞血藤、炙鱉甲、炒白術(shù)、白芍；瘀血明顯者以三棱、水蛭、炮山甲加強化瘀之功。

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會.丙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志，2004，22（2）：131.

[2]WHO Global surveillance and control of hepatitis C.Report of a WHO consultation organized in collaboration with the viral hepatitis prevention board，antwerp，belgium[J].J Viral Hepat，1999，6：35－47.

[3]周 珉，姜 惟，薛博瑜，等.慢性丙型肝炎的辨治規(guī)律探討[J].江蘇中醫(yī)，1998，19（7）：13－15.

[4]常占杰，李京濤，郭英君.慢性丙型肝炎的中西醫(yī)研究概況[J].陜西中醫(yī)學院學報，2007，30（6）：67－69.

[5]邢練軍.活血解毒為主治療丙型病毒性肝炎20例[J].中醫(yī)雜志，1994，35（5）：287.

[6]繆皓霞，陳曉蓉，張云鵬.清熱涼血法在慢性乙型肝炎治療中的臨床運用[J].中國醫(yī)藥指南，2005，13（8）：909－911.