(武警山東總隊醫(yī)院，濟南250014)

髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折為高能量損傷，致殘率高。有效恢復髖關(guān)節(jié)頭、臼的解剖關(guān)系并牢固固定，是髖關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵［1，2］。2001年10月～2010年12月，我院采用切開復位內(nèi)固定治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折12例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折12例，男10例，女2例;年齡35～58歲，平均45歲。致傷原因:車禍傷11例，高處墜落1例;合并坐骨神經(jīng)損傷2例，多發(fā)肋骨骨折、血氣胸3例，脾破裂1例，股骨干骨折1例。髖關(guān)節(jié)CT掃描及CT三維重建顯示，后壁骨折塊移位均＞5 mm，其中移位＞10 mm者4例;合并股骨頭骨折1例，髖臼內(nèi)存有破碎骨塊3例;受傷至手術(shù)時間3～14 d，平均5 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理方法 入院后，首先處理可能危及生命的合并傷，并行髖關(guān)節(jié)脫位閉合復位、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引;根據(jù)髖關(guān)節(jié)CT掃描及CT三維重建結(jié)果，確定手術(shù)方案及內(nèi)固定方式。

1.2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位。采用Kocher-Langenbeck切口，分離皮下組織，切斷梨狀肌、上下孖肌;顯露坐骨神經(jīng)，并用橡皮片牽引;對2例坐骨神經(jīng)損傷者，行神經(jīng)探查松解術(shù);術(shù)中發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)均連續(xù)，但有明顯挫傷。探查髖關(guān)節(jié)腔，取出破碎骨折塊;清除股骨頭圓韌帶后，復位髖關(guān)節(jié);復位髖臼后壁骨折塊，采用髖臼重建鋼板或螺絲釘固定。合并股骨頭骨折者，行股骨頭骨折加壓螺釘固定;對合并髖臼后壁壓縮骨折者，復位骨折后行松質(zhì)骨植骨，并用加壓螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理方法 術(shù)后患者行持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引6～12周，牽引期間行股四頭肌舒縮功能鍛煉;12周后拆除牽引，在床上行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;根據(jù)髖臼骨折粉碎及固定牢固情況，6個月開始扶雙拐部分負重活動。

2 結(jié)果

本組12例，手術(shù)時間(90±10)min，術(shù)中出血量(800±200)mL。術(shù)后隨訪1～6 a，參照美國矯形外科研究院的髖關(guān)節(jié)功能評估標準［1，3］:①優(yōu):無疼痛、步態(tài)正常、關(guān)節(jié)活動范圍＞75%，X線示無明顯關(guān)節(jié)炎改變或輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄及硬化;②良:輕微疼痛、步態(tài)正常、關(guān)節(jié)活動范圍＞50%，X線示關(guān)節(jié)硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄、有骨贅形成;③可:有中度疼痛、輕微跛行、關(guān)節(jié)活動范圍＜正常50%，X線片有明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成;④差:明顯疼痛、跛行、關(guān)節(jié)僵硬并畸形、X線片有明顯關(guān)節(jié)炎改變或髖關(guān)節(jié)畸形。本組療效為優(yōu)10例、良2例。

3 討論

3.1 損傷機制 髖關(guān)節(jié)屬杵臼關(guān)節(jié)，由股骨頭和髖臼形成。其形態(tài)特點是臼深，幾乎容納股骨頭的2/3;關(guān)節(jié)囊堅韌厚實，周圍有強大的肌肉覆蓋;因而具有較強的穩(wěn)定性，只有在強大暴力作用才會發(fā)生骨折和脫位。外傷暴力作用股骨轉(zhuǎn)子部，經(jīng)股骨頸、股骨頭傳至髖臼，據(jù)股骨頭所處的不同位置可發(fā)生不同類型的骨折和脫位。當股骨頭處于內(nèi)旋位時，可致髖關(guān)節(jié)后脫位并髖臼后壁骨折;部分可合并股骨頭骨折及坐骨神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷多為鈍挫傷。在髖關(guān)節(jié)復位、髖臼骨折復位固定，神經(jīng)壓迫解除后，神經(jīng)功能多數(shù)可逐步恢復。髖臼后壁骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位具有以下典型的特征:①通常屈膝位膝前撞擊所致，常合并膝關(guān)節(jié)損傷;②髖關(guān)節(jié)后脫位常見于髖臼后壁骨折，幾乎都合并存在;③髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折，股骨頭無菌壞死與坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率高。

3.2 手術(shù)時機、指征 髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折應(yīng)立即閉合復位，應(yīng)用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～10 d，如合并胸腹臟器損傷，牽引10～14 d，待患者全身情況穩(wěn)定，能夠耐受再次手術(shù)創(chuàng)傷后手術(shù);如復位失敗或合并坐骨神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，延期手術(shù)會增加骨折復位的難度。術(shù)前行骨盆CT掃描及CT三維重建檢查，可顯示髖臼后壁骨折的粉碎程度，髖臼后壁壓縮情況、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無游離體、股骨頭有無骨折，并確定內(nèi)固定方式。

髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折股骨頭閉合復位成功后，髖臼骨折是否需手術(shù)治療主要取決于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。非手術(shù)治療只適用于關(guān)節(jié)對合關(guān)系良好、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者，即未受骨折累及的髖臼面積足夠大，可以維持股骨頭與臼頂?shù)恼ｊP(guān)系。如果髖關(guān)節(jié)復位后有股骨頭半脫位，骨折累及負重區(qū)且在非牽引狀態(tài)下骨折移位＞2 mm或髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，均為開放復位內(nèi)固定的手術(shù)指征。臨床及實驗研究發(fā)現(xiàn)，髖臼后壁骨折塊的大小與髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性密切相關(guān)［4］。當骨折塊超過后壁面積50%時髖關(guān)節(jié)往往不穩(wěn)定，需要切開復位內(nèi)固定;當骨折累及后壁＜20%時，髖關(guān)節(jié)往往具有良好的穩(wěn)定性，可保守治療;當骨折累及后壁20% ～50%時，髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性則具有較大的不確定性，其治療存在較大爭議。對此類患者Grimshaw等［5］建議采用透視下動態(tài)應(yīng)力試驗了解髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果在髖關(guān)節(jié)屈曲90°、內(nèi)旋、內(nèi)收各20°并給予一定的軸向應(yīng)力，如果髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、關(guān)節(jié)對合關(guān)系良好則保守治療，否則手術(shù)治療。本組中有1例骨折累及髖臼后壁的面積＜20%，但行髖關(guān)節(jié)動態(tài)應(yīng)力試驗時仍顯示髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這可能是由于髖關(guān)節(jié)脫位時造成后壁骨折塊連同附著的關(guān)節(jié)囊移位引起。所以，我們主張對骨折累及后壁＜20%的患者均行髖關(guān)節(jié)動態(tài)應(yīng)力試驗，對不穩(wěn)定患者行開放復位內(nèi)固定。除骨折塊的大小外，有學者認為骨折位于髖臼的后上方亦是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的危險因素［6］，具有手術(shù)指征。但Grimshaw等［5］治療的4例骨折累及后壁面積 ＜50%、骨折位于臼壁后上方的患者中髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，非手術(shù)治療取得良好效果。所以我們認為，骨折位于臼壁的后上方增加了髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可能性，但并非會絕對導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，不是手術(shù)的絕對指征。臨床上大多數(shù)髖臼骨折發(fā)生在髖臼負重區(qū)，僅靠牽引技術(shù)很難使骨折塊達到滿意復位。對于有移位的髖臼骨折通過閉合方法不能達到解剖復位，目前多主張積極手術(shù)治療，但應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征。目前較公認的手術(shù)指征是:①骨折塊移位＞3 mm;②后壁骨折缺損較多，影響臼頭包容＞40%;③合并股骨頭骨折;④關(guān)節(jié)腔內(nèi)有破碎的骨塊;⑤移位較大的髖臼頂部骨折。手術(shù)目的是直視下最大限度地使骨折復位固定，恢復股骨頭和髖臼的解剖結(jié)構(gòu)，有利于早期功能鍛煉，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 術(shù)中注意事項及并發(fā)癥的預防 髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折，切開關(guān)節(jié)囊后壁顯露關(guān)節(jié)面，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無破碎骨塊;有時需清除已斷裂的股骨頭圓韌帶，以免影響關(guān)節(jié)復位及穩(wěn)定性;清除骨塊間的軟組織碎屑，并注意保護骨塊的關(guān)節(jié)囊軟組織附著以防止術(shù)后出現(xiàn)骨塊缺血壞死。髖臼的重建我們主張分步進行:首先，將骨塊復位，用2或3根螺絲釘固定;其次，如果骨折邊緣嵌壓骨折復位后有明顯腔隙，需從股骨大轉(zhuǎn)子取松質(zhì)骨植骨，以防畸形愈合或不愈合;如果骨折固定欠牢固，最后用骨盆重建鋼板塑型后置于骨塊的外側(cè)面以加強固定?；颊咝g(shù)后療效與骨折復位的質(zhì)量密切相關(guān)［7］。髖臼骨折最常見的并發(fā)癥是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，文獻報道其發(fā)生率為20% ～50%［8］。本組出現(xiàn)2例。該2例均為髖臼后壁復雜的粉碎性骨折，使達到解剖復位較為困難。我們認為，術(shù)中將骨折解剖復位是取得良好效果及防止出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。髖臼骨折出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生率約16%，當合并髖關(guān)節(jié)后脫位時，其發(fā)生率可高達40%［9］。本組術(shù)前有坐骨神經(jīng)損傷癥狀者2例，術(shù)中行神經(jīng)探查松解;發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)連續(xù)，但有明顯挫傷，在數(shù)月后完全恢復。有文獻報道，因手術(shù)導致的坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2% ～6%［9］。本組均未發(fā)生醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷。

3.4 術(shù)后處理 髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折，術(shù)后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引6～12周。如骨折塊較大，術(shù)中應(yīng)用骨盆重建鋼板固定，骨折固定牢固者牽引6周;對于髖臼后壁粉碎性骨折，骨折塊較小，或髖臼壓縮骨折行復位植骨者，固定牢固性差需牽引10～12周。牽引期間，練習股四頭肌舒縮活動;拆除牽引后不負重練習髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，3個月后扶雙拐行部分負重活動，半年后行完全負重活動。

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