沈 時(shí) 謀

（廈門嘉禾門診部）

馬培之一則“不寐”醫(yī)案解析

沈 時(shí) 謀

（廈門嘉禾門診部）

失眠；不寐；馬培之

失眠在《內(nèi)經(jīng)》有“夜不瞑”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等名稱，《難經(jīng)》稱為“不寐”?！鹅`樞·口問》說：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰，陰者主夜，夜者臥”“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”筆者偶閱馬培之不寐醫(yī)案后，心有所感，特錄之與同道探討。

1 醫(yī)案

馬培之是清代（1820-1903）名醫(yī)，雖以外科博名，但內(nèi)科亦頗有造詣，他曾說：“凡業(yè)瘍科必需先究內(nèi)科，即求方脈而刀圭益精”。他與費(fèi)伯雄家族同為孟河學(xué)派代表人物，于1880年應(yīng)召入宮，為慈禧太后診病，一生著有《馬評(píng)外科全生集》《醫(yī)略存真》《紀(jì)恩錄》《外科傳薪集》等作。

以馬氏之醫(yī)名及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)一般疾病診療應(yīng)藥到病除，但疾病千變?nèi)f化，有時(shí)殫思竭慮亦了無寸效，下面這則醫(yī)案，可窺一斑。

患者某，素是濕體，肺氣不利，鼻塞不聞?dòng)心辏翊耗毾聞?dòng)氣上振于心，臥不成寐，脈細(xì)，左關(guān)弦硬，舌苔滿白。肝腎不足，陽明濕痰不清，痰結(jié)于中，清陽之氣不能上升。擬用溫膽湯加味主之。法半夏、枳殼、丹參、川貝母、藿香梗、秫米、白術(shù)、茯苓、合歡皮、北沙參、竹茹。

二診：臍旁動(dòng)氣已久，脾濕上騰，清陽不展，陰氣不能上乘，舌苔滿白，胃為痰阻，徹夜不寐，擬用十味溫膽湯加味主之。半夏、遠(yuǎn)志、酸棗仁、枳實(shí)、茯苓、北沙參、石斛、黑料豆、陳皮、白術(shù)、炙甘草、竹茹。

三診：不寐之癥有十?dāng)?shù)條，《靈樞》以陽氣不得入于陰，故目不明。臍有動(dòng)氣，上及心胸，臥不成寐。肝腎陰虧于下，沖陽擾動(dòng)于中，面有油紅，陰不斂陽，水火不能交濟(jì)，擬培肝腎，以攝沖任。南沙參、北沙參、生何首烏、熟何首烏、生酸棗仁、熟酸棗仁、川黃連、川釵石斛、紅綠豆、生炙甘草、百合、肉桂、赤芍、白芍、龍齒、龍骨。

四診：脈象細(xì)而緩，沉侯帶弦，緩乃脾之本脈，土虛生濕，沉侯弦者，陰傷氣不和也，脾處中州，為化生氣血之臟，脾虛不能布精于胃，子令母虛，神不歸舍，徹夜不寐，始進(jìn)和胃，繼交心腎，均未得效，擬從心脾進(jìn)治。孩兒參、山藥、陳皮、白術(shù)、白蔻仁、合歡花、當(dāng)歸身、白芍、佩蘭、紅棗、生酸棗仁、熟酸棗仁、浮小麥、益智仁（鹽水炒）、遠(yuǎn)志（甘草水炒）。

2 討論

本案馬氏首診為陽明痰濕。因“素是濕體，肺氣不利，鼻塞不聞?dòng)心辍保瑢俑文I不足所致。整個(gè)診斷從“體質(zhì)”（素是濕體）著手，認(rèn)為是痰濕所致不寐，故用溫膽湯加減，藥后癥狀并未改善。再診，馬氏依然認(rèn)為“濕氣”“痰阻”仍用溫膽湯進(jìn)出。三診時(shí)，馬氏仍不脫“肝腎陰虧于下“的診斷。但不再堅(jiān)持“痰濕”，而是將不寐病因十?dāng)?shù)條考慮在內(nèi)，多了“水火不能交濟(jì)”（心腎不交）。四診馬氏坦承：始進(jìn)和胃，繼交心腎，均未得效，抱著姑且一試的心理，最后從心脾進(jìn)治。讀本案筆者體會(huì)：馬氏開始是有所堅(jiān)持的，用溫膽湯加減，此方治痰熱擾心所致之不寐，效果是肯定的。兩診過，馬氏就從自信滿滿到改弦易轍，最后姑且一試。從“素是濕體，肺氣不利，鼻塞不聞?dòng)心辍暗牟“缚磥?，患者系慢性病失眠患者，藥后?yīng)先有改善，而后才可能痊愈。如癥狀有所改善，患者應(yīng)該來復(fù)診的。但案中未續(xù)，故可判斷患者應(yīng)改投他醫(yī)。

馬氏醫(yī)學(xué)造詣?lì)H深，其水平亦為慈禧所肯定，但為何區(qū)區(qū)小恙的“不寐”癥，確讓一代名醫(yī)束手？我們不禁要問：名醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

“人之所病，病疾多，醫(yī)之所病，病道少”“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治，及治病三年，乃知天下無方可用”，中醫(yī)是經(jīng)驗(yàn)累積的醫(yī)學(xué)，無速成捷徑。當(dāng)初出茅廬時(shí)自認(rèn)天下無難病，及臨床日久則捉襟見肘，時(shí)而黔驢技窮，時(shí)嘆：當(dāng)醫(yī)生難，當(dāng)中醫(yī)醫(yī)生更難。閩南有句俗話“先生賢，諸人?！?，好醫(yī)生是患者之福，但好醫(yī)生亦無百發(fā)百中之本領(lǐng)，臨床上許多患者，千里求醫(yī)，雞曉排隊(duì)慕名求診于某些名醫(yī)，但藥后罔效，而大嘆：名醫(yī)只不過爾爾。

要評(píng)價(jià)一位好中醫(yī)真的很難，孫思邈在大醫(yī)精誠道：”故醫(yī)方卜筮，藝能之難精者，既非神授，何以得其幽微“？筆者認(rèn)為：如非神醫(yī)，就有醫(yī)治無效之病，患者求治心切可以理解，但名醫(yī)亦非通治天下百病?，F(xiàn)在許多中醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生因求速心切，看診時(shí)或多或少以西醫(yī)診斷來“辨病論治”，或?qū)⑼剢柷挟?dāng)擺飾，或以開成藥為主，這都將造成傳統(tǒng)中醫(yī)的式微，有負(fù)患者對(duì)疾病恢復(fù)的期待。我等既已擇醫(yī)為業(yè)，只能多臨床，多讀書，多體會(huì)，博極醫(yī)源，精勤不倦，見彼苦惱，若己有之，莫汲汲于名利，則是真大醫(yī)。

（2011-04-14收稿）